【中西医】中西医实践技能第一站病例分析例题解析

易考领航2019-01-16 04:04:36


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导语


病例分析是中西医医师第一站考点,以下小编给大家分享了病例分析的几个例题,希望对大家复习有所帮助。


1

病例分析例题1


[病例摘要]

男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月。

五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”,服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。

查体:T37.1℃,P72次/分,R20次/分,Bp160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。

化验:血常规Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白(++),比重1.016,镜检(-),BUN:7.0mmol/L,Cr:113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL:19.6umol/L.


[分析]


一、诊断及诊断依据(8分)


(一)诊断

1.高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级

2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)

3.肺部感染


(二)诊断依据

1.高血压性性心脏病:高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能

平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率>脉率

2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg;心功能IV级

3.肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音

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二、鉴别诊断(5分)

1.冠心病

2.扩张性心肌病

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全


三、进一步检查(4分)

1.心电图、超声心动图

2.X线胸片,必要时胸部CT

3.腹部B超1分

4.血A/G,血K+,Na+,Cl-


四、治疗原则(3分)

1.病因治疗:合理应用降血压药

2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药

3.对症治疗:控制感染等

2:左侧肺炎病例分析


2

病例分析例题2


[病例摘要]

男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天

患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在38℃到40℃之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。

体检:T38.5℃,P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg.发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。

化验:Hb130g/L,WBC11.7?109/L,分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210?109/L,尿常规(-),便常规(-)


[分析]


一、诊断及诊断依据(8分)


(一)诊断

左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)


(二)诊断依据

1.发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音

3.化验血WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高


二、鉴别诊断(5分)

1.其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等

2.急性肺脓肿

3.肺癌


三、进一步检查(4分)

1.X线胸片

2.痰培养+药敏试验


四、治疗原则(3分)

1.抗感染:抗生素

2.对症治疗

3:急性一氧化碳中毒病例分析


3

病例分析例题3


[病例摘要]

男性,65岁,昏迷半小时

半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒,未见呕吐,房间有一煤火炉,患者一人单住,昨晚还一切正常,仅常规服用降压药物,未用其他药物,未见异常药瓶。既往有高血压病史5年,无肝、肾和糖尿病史,无药物过敏史

查体:T36.8℃,P98次/分,R24次/分,Bp160/90mmHg,昏迷,呼之不应,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴未触及,巩膜无黄染,瞳孔等大,直径3mm,对光反射灵敏,口唇樱桃红色,颈软,无抵抗,甲状腺(-),心界不大,心率98次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+),四肢肌力对称

化验:血Hb130g/L,WBC6.8×109/L,N68%,L28%,M4%,尿常规(-),ALT:38IU/L,TP:68g/L,Alb:38g/L,TBIL:18umol/L,DBIL:4umol/L,Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L,血K+:4.0mmol/L,Na+:140mmol/L,Cl-:98mmol/L


[分析]


一、诊断及诊断依据(8分)


(一)诊断

1.急性一氧化碳中毒

2.高血压病I期(1级,中危组)


(二)诊断依据

1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷,查体,见口唇樱桃红色,无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况,房间内有一煤火炉,有一氧化碳中毒来源,无其他中毒证据

2.高血压病I期(1级,中危组)血压高于正常,而未发现引起血压增高的其他原因,未见脏器损害的客观证据


二、鉴别诊断(5分)

1.脑血管病

2.其他急性中毒:安眠药等中毒

3.全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷


三、进一步检查(4分)

1.碳氧血红蛋白定性和定量试验

2.血气分析

3.脑CT


四、治疗原则(3分)

1.吸氧,有条件高压氧治疗

急性心肌梗死糖尿病2型病例分析


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