脑膜炎分类诊断及治疗

NICU护理圈2018-11-07 13:21:14

        脑膜炎指软脑膜、蛛网膜的炎症,是中枢神经系统严重的感染性疾病引起疾病的病原体由细菌、结核、病毒、霉菌、螺旋体、寄生虫等。这些致病菌可侵犯脑膜,也可侵犯脑实质,因此临床上也称为脑膜炎或脑膜脑炎。典型的脑膜炎临床表现有三大症状及体征即发热、头痛、呕吐,颈强直。少数有视神经乳头水肿的表现。如炎症侵犯脑实质,可出现神经系统体征如昏迷、抽搐、精神障碍、人格改变、肢体瘫痪及病理症等。但要诊断为那一种性质的脑膜炎比较困难,特别是基层医生,如模棱两可的诊断关系到治疗问题,并影响治疗效果。最近美国研究认为,个人基因在传染病发病中起着关键作用。健康者可携带有害微生物而不发病,如果机体免疫缺陷或免疫功能下降者就容易得病。近年来由于开展预防宣传工作流行性脑膜炎发病率有所下降而结核性、病毒性、霉菌性、寄生虫病及性病等所引起脑膜炎、脑炎却有增加。

一、脑膜炎分类

一般临床上分为化脓性(细菌性) 、非化脓性脑膜炎两大类。

1、细菌性脑膜炎可分为

(1) 脑膜炎双球菌性脑膜炎(流脑) , 

(2) 肺炎双球菌脑膜炎, 

(3) 流感杆菌脑膜炎,

(4) 链球菌性脑膜炎,

(5) 葡萄球菌性脑膜炎, 

(6) 其他少见的有大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等引起的脑膜炎。

2、非典型性化脓性脑膜炎(结核性脑膜炎) 由结核杆菌引起。

3、非化脓性脑膜炎由病毒、霉菌、螺旋体、寄生虫引起。少数由性病引起。

(1) 病毒性脑膜炎有单纯疱疹病毒性脑膜炎(单疱性脑膜炎) 占10%。带状疱疹病毒性脑膜炎(水痘、带状疱疹) ,巨细胞性病毒性脑膜炎,其他少见病毒有腮腺病毒、肠道病毒、柯萨奇病毒、脊髓灰质性病毒等引起。

(2) 变态反应性脑膜炎, 预防接种后脑脊髓膜炎如百日咳、牛痘疫苗、狂犬疫苗接种后发生。

(3) 真菌性脑膜炎(霉菌性脑膜炎)有新型隐球菌、念球菌、曲菌、毛霉菌等。

(4) 螺旋体性脑膜炎有钩端螺旋体、梅毒螺旋体等。

(5) 寄生虫病性脑膜炎有脑囊虫、弓形虫、旋毛虫、广州园腺虫、血吸虫等。

4、其他少见的有癌性脑膜炎、Mollaret 脑膜炎、药物性脑膜炎等。

二 、临床分析

1、细菌性脑膜炎(化脓性脑膜炎)

        其中脑膜炎双球菌引起最多,其次是肺炎双球菌、流感杆菌、大肠杆菌。据我国上海70 年代资料统计脑膜炎双球菌占53. 3 %、流感杆菌占16. 8 %、肺炎双球菌占14. 1 %。但近来研究分析认为,流脑比以前明显减少, 大肠杆菌引起有所增加。据国外研究表明, 新生儿以B 族链球菌为主, 乳婴儿以B 型流感杆菌多见, 儿童及成年人以肺炎双球菌及脑膜炎双球菌引起较为常见。细菌性脑膜炎通过外伤、耳、鼻及皮肤感染或手术时通过血液循环产生菌血症, 甚至败血症发展为脑膜炎或脑实质损害。任何年龄均可发病,除了发热、头痛、呕吐、脑膜刺激症状外, 新生儿以高热、呕吐为主; 婴幼儿以烦燥、拒奶、发热、头痛、抽搐、昏迷、精神症状多见。这些病人有感染灶存在。周围血象很高,以中性粒细胞为主,常合并其他脏器炎症。实验室检查:CSF 外观混浊,压力很高,以中性粒细胞为主, 细胞数> 1000 只以上, 蛋白> 1000mg 以上, 糖、氯化物降低。但少数早期细胞数不高, 数小时后成为化脓性,必要时应重复腰穿。CSF 涂片、细菌培养(血液、CSF) 可找到致病菌。特别提醒流脑有一定季节性,冬春季多见,暴发性流脑因内毒素作用,导致血液循环障碍,产生血管内弥漫性凝血很快出现休克、抽搐、昏迷。也很快出现呼吸、循环衰竭死亡。流脑诊断除了血液及CSF 培养外,60 %~80 %在病人腋下、胸腹部出现散在或大片状出血点、瘀斑等,从出血点、瘀斑中涂片找脑膜炎双球菌阳性率高达60 %~85 %。细菌性脑膜炎病人CT或MRI 检查可发现脑实质脓肿,脑室扩大或移位, 脑室周围可见低密度灶, 也可伴硬膜下积液等表现。

2、结核性脑膜炎 

        结核性脑膜炎是脑膜炎中最常见的,应列为细菌性脑膜炎范畴, 但它非化脓性, 因此, 另列一类。近几年来结核感染逐渐增多,如肺结核、肾结核、肠结核等。因此,该病发病率呈上升趋势,如临床上怀疑为脑膜炎时应首先考虑结核性脑膜炎。早期诊断困难, 且容易误诊造成延误治疗。该病发展慢,容易复发以中、青年多见,早期出现结核中毒症状,如低热、精神不好、易疲劳、头晕、头痛、食欲下降、夜间盗汗、体重减轻。严重者头痛、呕吐或有癫痫发作、精神症状、意识改变、偏瘫。体征除颈项强直外伴有颅神经损害, 动眼神经、外展神经、面神经等。有脑外结核历史,如肺、肾、肠道、盆腔等可协助诊断。实验室检查周围血象正常,也可偏高。腰穿CSF 压力升高,外观稍混或毛玻璃样改变,久置后表面有薄膜形成,细胞数500~1000 只/ L 左右, 蛋白升高300~500 mg 以上, 以淋巴细胞为主, 糖、氯化物降低; CSF 涂片找结核杆菌、培养、动物接种、阳性率低,PCR(聚合酶联反应) 检查在早期较敏感,但有假阳性报告。同时检测血清及CSF 抗结核抗体有助诊断,OT试验1 : 2000以上强阳性有协助诊断价值。CT或MRI 检查: (1) 脑膜炎型可见基底池、侧裂池、环池片状或结节状异常信号。(2) 脑实质型在额、颈叶、脑干可见结核瘤,单发或多发。(3) 粟粒型脑内实质有散在性、斑点状异常信号, 增强扫描可见脑凸面、沟裂、脑实质内弥漫性粟粒状强化灶,分布均匀。

3、病毒性脑膜炎

        包括单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、腮腺、肠道病毒、柯萨奇病毒、水痘及流感病毒等,其中单疱性脑炎、脑膜炎最为严重,HSV又称出血性、坏死性脑炎、脑膜炎。最近有人报告,支原体病引起脑炎、脑膜炎不能忽视。该病以儿童青壮年多见, 流行性腮腺炎并发脑膜炎以儿童多见, 在农村青壮年患病率高, 一年四季均可散发, 但乙型脑炎以7~8 月发生(夏季) 。先有上呼吸道或胃肠道感染史,也有颜面及全身出现疱疹病毒感染。尽管本病由多种特异性病毒引起,但其临床表现大多相同,可有发热、头痛、精神症状、癫痫发作、偏瘫。严重者恶心、呕吐、行为异常、语言错乱、昏迷、频繁抽搐。单疱性脑炎潜伏期短2~12d ,但昏迷、抽搐、颈项强直明显,死亡率高。实验室检查周围血象大多正常或偏高; 腰穿CSF 可正常无色透明(占20 %) 或亦可偏高(80 %细胞数、蛋白轻度升高) ,糖、氯化物正常。但单疱性脑膜炎早期细胞数可增高以中性粒细胞为主, 伴有RBC,1~2d 后细胞数、蛋白下降以淋巴细胞为主。CSF 中出现RBV,可作为有力诊断依据(单疱性脑膜炎) 。国内少数医院早期采用单克隆抗体双夹心法测定CSF 疱疹病毒抗原, 如早期CSF 中HSV阴性可以排除单疱性脑膜炎可能。也可从血、脑脊液中进行HSV抗体测定(疱疹病毒Ⅰ型、Ⅱ型抗体IgG、IgM) , 同时检测CSF 中PCR 及CSF 中β2 微球蛋白及CSF 病毒分离均有协助诊断作用。CT或MRI 检查一般病毒性脑膜炎均无特殊发现。单疱性脑炎、脑膜炎可发现脑额叶、颞叶、放射冠、胼低体内有散在性点状或片状低密度灶,甚至有点状、片状出血信号。

4、真菌性脑膜炎

        目前临床上常见的有新型隐球菌引起, 人类是隐球菌主要的传染源, 特别是接触动物、鸟类的粪便。长期使用抗生素、激素病人或血液病,晚期癌症病人化疗后也易得该病。新隐球菌在机体免疫功能下降情况下,中枢神经系统最容易受到感染。CSF 及脑膜、脑实质内存在着大量隐球菌。首发症状常有头痛、呕吐、不规则发热,随着病情进展伴脑实质损害,可出现失语、偏瘫、抽搐、精神症状及意识障碍。因为该病与结核性脑膜炎临床表现相类似,但比结脑更隐袭、病程更长, 在早期易误诊为结脑, 抗结核治疗15~30d 内效果不明显, 病情反而加重, 头痛更明显, 颅内压力增高, 视物模糊或下降者, 同时出现偏瘫, 脑膜刺激症状加重,或有癫痫发作者应考虑隐脑可能。实验室检查周围血象正常或升高; 腰穿CSF 压力升高明显,但细胞数与蛋白改变与结脑相类似, 以淋巴细胞为主, CSF 培养阳性率低, 但墨汁染色涂片找隐球菌阳性率高, 多次4~5 次以上反复检查CSF 墨汁染色,通常可找到隐球菌。少数病例在分泌物中及皮肤粘膜找霉菌有助于提高诊断。CT或MRI 检查可发现脑肉芽肿占位表现, 也可有小灶性梗死或有脑积水改变,但阳性率不高。

5、寄生虫病性脑膜炎

        以囊虫、血吸虫、广州园腺虫较多,寄生虫可侵犯脑膜或脑实质产生相应症状。该病来自流行地区,有吃生肉(北方) 及海鲜历史(南方) 。广州园腺虫病起病较急, 以头痛、发热、全身肌肉酸痛明显、视力模糊, 类似流感表现,颅神经损害以面瘫、眼外肌障碍等。如囊虫病引起, 发病缓慢, 以头痛、呕吐、颅内压升高及偏瘫、癫痫发作为多见。实验室检查周围血象正常, 但嗜酸性细胞明显升高; CSF 无色透明,细胞数与蛋白可正常或偏高,糖、氯化物正常。CSF 中PCR 吸附试验阳性,血清与CSF 中虫体抗体阳性, 尤其广州园腺虫病阳性率更高。如囊虫病可有皮下结节, 活检有助于病因诊断。CT或MRI 检查如脑囊虫病在大脑半球有多个小片状或卵园形病灶,常伴有囊虫钙化。

6、结节病性脑膜炎

        该病病因不是很明了, 但可累及神经系统任何部位, 有认为100 %脑膜受累, 所以又称为神经结节病。结节性肉芽肿类似结核病,但它无干酪样坏死,找不到结核杆菌。所以国外称为Benorer - Baeck 病。该病可发生任何年龄,以青少年为主。首发症状以不明原因发热、咳嗽、疲劳、体重下降、类似结核病表现。当脑膜受累时,由于蛛网膜粘连, CSF 下循环不通畅可出现颅内压升高表现, 可出现头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿,也可出现多数颅神经损害。以舌咽、迷走、面神经损害多见。但X线检查双肺门淋巴结增大,尚有皮肤、肝、肾、脑损害存在。实验室检查周围血象正常; CSF 压力升高,细胞数、蛋白也可增加,以单核细胞为主,淋巴细胞减少、糖、氯化物正常。但找不到结核杆菌。头颅CT可见病变区周围水肿, 大脑表面多发性小肉芽肿可见,但病理检查为非干酪样肉芽肿可以确诊。

7、癌性脑膜炎(脑膜癌)

        是癌细胞在脑膜转移引起的一种独立性疾病。该病以中、老年人常见,有原发病灶存在,如肺、胃、肝、结肠及盆腔肿瘤等。发病缓慢,可见反复头痛、呕吐、颅内压升高等表现,也有累及颅神经,如3、4、5、6、7 对颅神经损害表现。脑膜刺激症状明显, 少数出现精神症状,癫痫发作甚至昏迷。也有少数侵犯脊髓出现瘫痪。实验室检查周围血象正常; CSF 压力可升高, 细胞数正常或偏高, 但蛋白增高显著, 糖、氯化物正常, CSF 中找到大小不等成簇的癌细胞,测定血清及CSF 肿瘤坏死因子含量有助诊断。CT或MRI 检查见脑组织肿胀、脑沟、脑裂,可见线状强化影,同时伴有脑积水,脑萎缩。

8、螺旋体性脑膜炎

        常见为钩端螺旋体引起,但目前性病逐渐增多,不能排除梅毒螺旋体引起。如钩端螺旋体引起主要来自农村地区,夏秋季、大雨、洪水季节有疫水接触史,如梅毒引起有性病史。全身症状以发热、头痛、全身肌肉酸痛、眼结膜充血、浅表淋巴结肿大,严重者头痛、呕吐、精神症状、抽搐、脑膜刺激症状明显、昏迷,也可有偏瘫。实验室检查外周血象升高,血小板降低。CSF 压力升高,细胞数、蛋白轻、中度升高, 早期以多形核细胞为主, 晚期(2 周后) 以淋巴细胞为主,糖、氯化物正常。凝溶试验> 1 : 400 阳性,补体结合试验阳性,早期从尿及CSF 中可分离出螺旋体。

转自:神经感染和脑脊液



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