超声多普勒诊断乳腺肉芽肿性小叶性乳腺炎一例

超声俱乐部2018-12-05 16:38:10



作者:涂楠田

单位:河南科技大学第三附属医院 (洛阳东方医院)  

点评专家:周建桥

单位:上海交通大学医学院附属瑞金医院


患者,女,26岁

主诉:发现左乳肿物一月余。

现病史:入院前1月余无明显诱因发现左乳一肿物,无疼痛,无乳头溢液、溢血,局部无红肿、破溃,肿物与月经无明显关系。

入院专科检查:双侧乳房对称,乳头无内陷,乳房表面皮肤无破溃,表面皮肤皱缩,左乳乳晕下方可触及一个大小约4.0cm×3.0cm×2.0cm大小肿物,质硬,局部无红肿,皮温无升高,未触及波动感,边界不清,表面欠光滑,活动度差,无压痛,轻压肿物,乳头无溢液、溢血,左侧腋下未触及肿大淋巴结。右乳未触及肿物,右侧腋下未触及肿大淋巴结。双侧锁骨上淋巴结未触及肿大。



辅助检查

超声表现乳腺腺体:左侧厚约2.3cm,右侧厚约2.9cm,结构层次欠清晰,腺体回声欠均匀,强弱不等,右侧腺体内未见明显异常团块回声。

左乳乳晕下方可见范围约5.3cm×4.6cm ×3.1cm的不均质实性回声区,边界不清,形态不规则,边缘毛糙。CDFI:内可见丰富的杂乱血流信号,RI:0.57。

双侧腋窝未见明显肿大淋巴结。





超声提示

1、双侧乳腺增生

2、左侧乳腺内实性团块,BI-RADS分级:4a类

钼靶诊断印象

1、考虑左乳占位性病变,性质待定

2、双乳弥漫性增生              



病理标本



病理诊断

(左侧)乳腺肉芽肿性小叶性乳腺炎

治疗

1、肉芽肿性小叶性乳腺炎一旦确诊,手术治疗效果较好,而关键在于明确诊断。手术是治疗本病的主要手段,既要彻底切除病变,防止复发,又要最大限度地保留正常组织,台上整形,尽量保持乳房的完美。

2、术中中药治疗至少半年,改变机体超敏状态,肃清残余病灶,减少复发。

讨论与诊断

肉芽肿性乳腺炎是一类以肉芽肿为主要病理特征乳腺慢性炎症,肉芽肿性炎症以乳腺小叶为中心,乳腺的非干酪样坏死局限于小叶的肉芽肿病变 ,故叫肉芽肿性小叶性乳腺炎(GLM)。

病因

1、自身免疫性疾病:由乳汁所引起的局部免疫现象及局部超敏反应。好发于生育年龄、已婚经产的妇女。

2、可能由于导管内的乳汁、分泌物及角化上皮逆向外逸于小叶间质内,引起局部的炎症反应及超敏反应,导致肉芽组织的形成。

3、病变中可见微脓肿,上皮样巨噬细胞及异物肉芽肿形成,认为本病的发生为局部感染、创伤及化学物质引起炎症,因炎性损伤导致导管上皮破坏,管腔内容物进入小叶间质,引起肉芽肿性炎症。

诊断

临床表现:平均年龄为30岁,病程较短,均在5个月以内。

主要表现为:乳腺肿块,疼痛,质地较硬,形态不规则,与正常组织界限不清,也可有同侧腋下淋巴结肿大。发病突然或肿块突然增大,几天后皮肤发红形成小脓肿,破溃后脓液不多,久不愈合,红肿破溃此起彼伏。

初起肿块期酷似乳癌,易造成误诊误治。有人贸然行乳癌根治术,应当台上冰冻或耐心等待石蜡切片结果。当有红肿化脓时,可能误诊为浆细胞性乳腺炎,导管扩张症,乳腺结核,或一般细菌性脓肿,错误的切开引流。

鉴别诊断

1、乳腺导管扩张症: ①好发于绝经期前后,多数患者有授乳困难史;②肿块位于乳晕周围,乳头溢液多见,为浆液性或脓性;③病变主要累及乳头、乳晕的大导管,不以小叶为中心;④早期仅见导管扩张,晚期导管周围可出现脂肪坏死周围炎性肉芽肿,以浆细胞浸润为主;⑤乳腺导管造影显示大导管扩张。

2、乳腺感染性肉芽肿:如结核性乳腺炎,①多见于中青年,有结核病史;②乳腺组织中有典型结核结节,有干酪样坏死;③结节不以小叶为中心;④抗酸染色查见结核杆菌。

3、肉芽肿性血管脂膜炎:①多数为绝经期后女性;②局限性乳腺肿块,有触痛,表面皮肤发硬呈红斑状;③病变位于乳房皮下脂肪组织内,乳腺实质一般不受累;④非坏死性肉芽肿和小血管炎为特点,一般不累及小叶及导管。

4、乳腺脂肪坏死:①多见于40岁以上女性,特别是体型肥胖者;②为外伤引起的无菌性炎症;③脂肪细胞变性坏死、崩解形成大小不一的空泡,周围围绕泡沫细胞、纤维母细胞、炎细胞、多核巨细胞等;④典型的非坏死性肉芽肿和血管炎少见。

5、结节病:①界限清楚的上皮样细胞结节,且血管壁内有淋巴细胞浸润;②无干酪样坏死,不见中性粒细胞浸润;③镜下缺乏血管炎和脂肪坏死;④肺及纵隔常见受累。

6、Wenger肉芽肿和巨细胞动脉炎:①主要累及中、小动脉;②常见血管坏死和血栓形成;③病变不以小叶为中心。


专 家 点 评

上海交通大学医学院附属瑞金医院超声科 周建桥博士


本个案报道病史详细,分析具体,影像学检查图文并茂,具有良好的参考价值。但也存在一些不足之处,具体如下:

1, 取图技巧问题:图一、图二的图像一侧探头与皮肤接触不良,导致“漏气”明显,造成图像有效信息缺失区,且影响了整体美感。

2, 机器血流参数调节,注意到使用的是GE的设备,当前条件血流灵敏度相对较低,0.05m/s的彩色阈值设置过高,会导致病变血供程度严重低估,建议设置为0.01m/s,或者找厂家工程师帮忙调试到最佳。

3, 病变的超声描述问题:该超声报告在结论部分采用了超声BI-RADS分类系统,但在描述中未使用BI-RADS的描述术语。根据2013版超声BI-RADS的规定,对肿块的描述应该严格使用BI-RADS词典术语,并且在描述一个肿块时,有3组最能反映肿块良恶性的描述词是必须使用的,即形态、方位和边缘。具体到该肿块,可描述为“肿块呈不规则形,平行位生长,边缘模糊,内部呈不均匀回声……”。

4, 超声结论问题:“BI-RADS分级:4a类”是不规范的表达,应该为“BI-RADS分类:4A类”。另外,我个人在多个场合都表示过,不赞成超声下“乳腺增生”的结论,这个诊断留给临床医生更合适。


本期编辑:琴音飞雪




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