名家良方丨刘渡舟临床惯用经方19例

妙术仁心2018-11-07 16:39:16


刘渡舟,原名刘荣先,1917年10月9日出生于辽宁省营口市。1938年,刘渡舟在大连志远药房坐堂行医。为了让他铭记行医的职业道德,努力救治患者,使患者从疾病的苦海中得以解脱,他的父亲正式给他取字为渡舟。1956年,刘渡舟到北京中医学院参加中医教学工作。先后任伤寒教研组副主任、主任,兼任金匮教研组主任。著有《伤寒论通俗讲话》、《伤寒论十四讲》、《伤寒论诠解》、《伤寒契要》、《新编伤寒论类方》等书。临床善抓主证,擅用经方,认为抓住主证,不但是辨证的关键,而且也是取得疗效的关键,具有带动全局的作用。



1.加味柴胡汤治肝病

柴胡12克,黄芩6克,党参9克,炙甘草6克,半夏9克,鳖甲、牡蛎各15克,红花、茜草各9克。

学习和运用体会

本方功效疏通气血,软坚消痞。主治肝炎邪衰、气病及血,症见面色青黑乏华,右胁作痛如针刺,尤以夜间为甚,或伴有腹胀;体乏无力、肝脾肿大,舌暗有瘀点或瘀斑,苔白,脉弦而涩者。亦可用治早期肝硬化。水煎服,每日1剂,10剂为一个疗程。轻者2个疗程,重者4个疗程,即可明显收效。刘渡舟先生方中参、草、姜、甲旨在扶正,柴胡、黄芩意在解毒;而牡蛎、茜草则是针对病理产物——症结(瘀血)软化消解。提示我们,解毒时勿伤正气,扶正时勿恋毒邪;并要分清毒和虚孰轻孰重,然后采取相应的治疗措施,方能收到理想的效果。

2.五苓散治杂症

茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝五药组成。

学习和运用体会

病例1:碧某,女,1987年10月26日初诊。患者病失音4个多月,已到了不能言语的程度,而由其家人代述病情。曾服用大量清热滋阴之品及西药,均未获效。患者音哑无声,咽喉憋塞,口渴欲饮,头目眩晕。问其大便尚调,唯排溺不利,色白而不黄。刘渡舟先生切其脉沉,视其舌则淡嫩,苔面水滑。刘渡舟先生曰:此乃水气不化,津液不行,阳气不能温煦,阴气上蔽咽喉之证,夫津液者,能滋润官窍也。今水蓄而不化津,则有凝而必有缺,故水淤者而津则反缺,是以咽干、口渴欲饮,而小便不利也。水,阴邪也,必扰乎阳气。头为诸阳之会,今受阴气之凌,则头目发生眩晕。沉脉为阴主水,“沉潜水蓄”古人有明训。舌质淡嫩,阳气虚也;苔见水滑,阴津凝而不化也。前医见其有咽干口渴,误认为肺胃之津液不滋,妄投甘寒滋柔之品,则反助阴邪而伤阳气,更使水邪瘀结不去。此证之治法,需温阳下气,上利咽喉,伐水消阴,下利小便,方用五苓散为最宜。刘渡舟先生乃书:茯苓30克,猪苓15克,泽泻16克,白术、桂枝各10克。按治咽喉之方,鲜有用桂枝、茯苓者,一时难以理解其义,使人疑信参半。11月2日第二诊,患者经治已能讲话有音,自称服药5剂,而咽喉憋闷之感大减,而且多年来小便不利(尿流不畅快)症状亦除,唯有鼻塞为甚,嗅觉不敏而已。刘渡舟先生曰:此病基本已愈,可见仲景之学信不我欺。乃疏原方5剂,另加麻黄0.5克,旨在宣肺气以开鼻窍,从此病愈未见复发。

病例2:刘某,男,58岁,1986年12月25日初诊。自述心悸怔忡,胸满气短,尿少而面浮足肿。近日症状有所加重,以致夜间气短难以平卧。患者主观认为由于体虚所致,而服用人参、黄芪等补药,非但无效,反增鼻衄。心电图提示:频发室性早搏呈二联律,不完全右束支传导阻滞。中医诊察:脉沉而结,舌苔水滑而欲流溢。刘渡舟先生曰:此证从脉、舌反映来看,属于心阳上虚,不能下温肾水,阳不化阴,气不化液,以致水邪横流,浩浩莫御而有滔天之势。夫心为君火,最畏水气刑克,故心悸、胸满气短等证,岂能免哉?观其小便不利与面足浮肿,知水气肆虐已非一日,而气化无权更为甚焉。刘渡舟先生疏:茯苓30克,桂枝12克,猪苓16克,泽泻16克,白术10克。此方共服6剂,患者于12月31日复诊。自诉药后尿量增多,肿势见消,胸满,心悸均有好转。唯觉少气体疲,心悸而有停跳之感,切其脉沉弱而结,唯舌苔水滑之状则大胜于前。刘渡舟先生书上方,另加红参10克,共服12剂,精神大振,诸症消失。心电图提示心脏大致正常。为巩固疗效,改用茯苓30克,桂枝、白术、炙甘草、红参各10克,连进10剂。随访一年半病未复发。

学习和运用体会

刘渡舟先生用五苓散治疗失音,心悸,腰痛,疝厥等疗效显著。刘渡舟先生之精不在于治病之方,而在于辨证之确。《伤寒论》仅有113个方,其中多有异病同治之机与一方能治多病之理也。盖仲景之书,将伤寒与杂病一炉共冶,六经辨证与八纲辨证并举,此书由博返约,执简驭繁,将临床各病,皆纳入大经大法之中。正所谓“得其要者一言而终,不知其要流散无穷”。

3.柴平汤治疗胃炎、肝炎

柴胡、人参、半夏、黄芩、甘草、陈皮、厚朴、苍术等。

(1)治疗慢性胃炎此方服至7剂,则病减大半。嘱其“少荤多素,遇事不怒”,继续服药,将息而瘳。柴平汤首见于《景岳全书》,为《伤寒论》小柴胡汤与《太平惠民和剂局方》平胃散合方而成。苍术10克,厚朴16克,陈皮12克,半夏15克,生姜10克,炙甘草3克,党参6克,黄芩10克,柴胡12克,大枣5枚。

学习和运用体会

本方用小柴胡汤疏利肝胆,调畅情志,用平胃散化湿和胃消食,湿去食消则脾胃自健,情绪舒畅则病无反复。柴平汤不仅恰如其分地针对了这三种致病因素,而且方中的人参、炙甘草、大枣还有健脾益气的作用,也照顾到了疾病后期脾胃气虚的病机,可以说对于慢性胃炎起到了祛除病因,兼顾病机,祛邪与扶正并举的效果。因此,该方就成了刘渡舟先生治疗慢性胃炎的常用方剂之一,并常常取得较好疗效。如治沈某,男,48岁,患慢性胃炎多年,其人体肥而多郁,喜啖肥甘,消化不良,食后脘痞,时呕酸苦。胸胁苦满。切其脉弦,视其舌苔白腻而厚。通过脉象分析,辨为肝郁胃湿,中焦气机受阻所致,方用柴平汤。

又治疗慢性肝炎。病例:安某,男,56岁。患慢性乙型肝炎20余年。一直间断服用保肝西药,病情相对稳定。一年前由于工作劳累,饮食不规律,加之心情不畅,病情反复,逐渐加重,经多方治疗效果欠佳,于1999年3月B超诊断为早期肝硬化。经过刘渡舟先生中药调治,病情渐趋稳定。近来由于饮食不慎,进食肉类(治疗肝病,禁食鸡、鸭、鱼、肉),而出现肝区不舒,饮食不香,上脘痞满,周身疲乏,视其舌苔白腻而厚,切其脉弦。辨为饮食伤胃,肝郁胃湿之证,随处以柴平汤疏理气机,和胃化湿,并加入山楂以助消化肉食。此方服用7天,舌苔变薄,胃口渐开,又服7剂,苔变薄白,胃开能食,两胁不胀,周身疲乏也减。后以他法调治,病情逐渐稳定。

学习和运用体会

刘渡舟先生对于柴平汤的应用得心应手,其应用原则为肝胆气郁兼脾胃湿、痰邪郁滞的病机,临床辨证要点为胁胀脘痞、恶心口苦、苔腻、脉弦。柴平汤以平胃散化湿消食,以小柴胡汤疏利枢机,并能清热,二方合用,胃中湿化食消而脾胃升降复常;枢机开阖得畅则气机出入有序。人体的升降出入正常,则何病之有?临床使用柴平汤时,只要抓住以上病机特点和辨证要点,用之多能取得神奇疗效。

4.丹栀逍遥散临床应用

丹皮、白芍(酒炒)、白术(土炒)、栀子、当归、薄荷、柴胡(酒制)、茯苓、甘草(蜜炙)等。

(1)治疗癫狂

病例:某男,21岁,学生,北京市人,于1986年12月15日初诊。家属代诉:一年前与同学发生争吵,事后气愤难平,当夜喃喃不休,詈骂不绝,继后弃衣而走,终日躁扰不宁。某院诊断:精神分裂症。住院治疗三月余,用大量镇静剂后,喜独居室,性情多郁,心烦失眠,哭笑无常,故前来就诊。诊其舌尖红,苔白略腻,脉弦,综合脉证,辨证为:肝气不舒,心气亦郁,乃有不得隐曲之变。丹皮、栀子各10克,柴胡12克,当归、白芍各10克,茯苓30克,白术10克,炙甘草6克,薄荷2克(后下),香附、郁金各10克,黄芩3克,水煎服,忌生冷油腻辛辣之品。12月21日复诊,由家属陪同,患者自述服药后心胸宽广,夜寐安,要求不再服镇静之剂。上方去黄芩,继服7剂。12月27日再诊,患者诸证减轻并要求返校上学,为巩固其效,改用逍遥汤12剂后病愈上学。随访一年余,体健学习成绩良好。

(2)治疗长期低热

病例:某女,26岁。于1987年4月5日初诊,患者自述低热8个月有余,住院治疗2月,未效,故前来请中医治疗。刻下:低热,下午加重(体温波动在37.5~38℃之间),心烦易怒,口干渴不欲饮,心悸,活动加重,溲黄,月经先期,经前腹痛,舌尖红苔白,脉弦细,证属肝胆气郁化热。治以疏肝利胆以清郁热。丹皮、栀子各10克,柴胡12克,当归、白芍、白术各10克,茯苓15克,炙甘草6克,炮姜1克,青蒿3克,地骨皮10克。4月11日复诊,药后体温下至37~37.4℃。心烦、失眠等证减轻,继服上方6剂而病愈,追访至今,体健。

(3)治疗心悸

病例:某女,17岁,学生,北京市人,于1986年6月4日初诊。患者5个月前发热、心悸、咽喉肿痛,在某医院诊断为病毒性心肌炎而收住院治疗3个月。热退,但仍胸闷、心悸、烦躁不眠,心电图示Ⅰ度房室传导阻滞,前来就诊。刻下:心悸、失眠、胸闷气短,头昏乏力,心烦易怒,月经先期,舌边尖红苔白,脉弦而结。证属气郁化火,相火内郁。治拟开郁清热以畅相火。丹皮、栀子各10克,柴胡12克,茯苓15克,白术10克,炙甘草6克,煨姜1克,薄荷1克(后下),当归、白芍、枳实各10克,水煎服。7剂后,心烦、心悸、胸闷均减轻,继用上方12剂,查心电图正常,病愈。

(4)顽固性不寐证

病例:某男,42岁,北京某区检察院干部。1986年12月6日就诊。患者自述失眠三年余,重时彻夜不眠,在北京安定医院诊断为隐匿性精神分裂症。多年来一直以镇静剂安定等药维持。近3个月来,因心情不舒,失眠加重,服用4片安定也难入睡,心烦易怒,胸闷心悸,头目眩晕。查其舌红苔薄黄,脉弦滑,观其脉证属肝郁化火,火扰心神。丹皮、栀子各10克,柴胡14克,茯苓15克,当归12克,白芍10克,白术10克,炙甘草6克,煨姜1克,薄荷2克(后下),黄柏6克,竹茹12克,水煎服。7剂后复诊,心烦诸证减轻,夜寐安然。为巩固疗效,上方去黄柏、竹茹继服7剂,诸证皆愈,追访1年,病未复发。

(5)闭经治验

病例:某女,26岁,于1987年10月26日初诊。患者自述停经3年余,前医曾用活血补血、行经化瘀等治疗效果不显,刻下:小腹胀,带下多,失眠,乳房胀痛,头痛目眩,舌红苔薄白,脉沉弦滑。综合脉证属肝部血虚,郁久化热,血脉不利而经水不通,治用解郁清热以通经脉。丹皮、栀子各10克,柴胡12克,当归15克,白芍10克,茯苓30克,白术10克,炙甘草3克,薄荷2克(后下),桃仁15克,红花、枳实各10克,7剂水煎服。11月1日复诊:药后少腹胀痛减,带下减轻,效不更方,继进6剂,经水来潮,量多有块,全身畅快,改为逍遥汤以善其后,追访1年,月经正常。

(6)治疗颈下瘰疬

病例:某女,36岁,于1986年9月26日初诊。患者自述一年前因家事纠纷发生口角之后,发现右侧颈部有一结块,如蚕豆大,逐日增长,继而左侧也出现。在某医院诊断为颈淋巴结核(干酪型),先后在各处求治效不佳,前来诊治。诊见两侧肿块如鸡卵大,左侧约6.5厘米×6厘米×4厘米,右侧6厘米×5厘米×5厘米,触及坚硬胀痛,无红肿,心烦易怒,口苦头痛且晕,咽部憋胀不适,月经先期7~10天,量多有块,手足心热,脉弦滑,舌边尖红苔白略腻,观其脉象,此证肝郁化热,炼液成痰,痹结咽喉。丹皮、栀子、当归、白芍各10克,柴胡14克,白术10克,炙甘草6克,茯苓30克,薄荷2克(后下),生姜2克,浙贝10克,夏枯草15克,桔梗10克,7剂,水煎服。忌辛辣生冷之品,调情志。10月2日复诊,药后胀痛减轻,心烦口苦均减,瘿瘤未消,余脉证同前,效不更方,继用前方进12剂,瘿瘤明显缩小,余证均减,改为逍遥汤加浙贝、陈皮各10克,继进12剂诸证痊愈,随访1年,未见复发。

(7)治疗颜面痤疮

病例:某女,28岁,于1981年3月12日初诊。患者颜面痤疮发作6年余。月经前加重。伴有心烦急躁,手足心热,口苦咽干,头目眩晕,查脉弦细,舌边尖红苔薄黄,从脉象反映了郁热化火,木郁刑金之证。丹皮、栀子、当归、白芍各10克,柴胡12克,茯苓15克,白术10克,炙甘草6克,薄荷2克(后下),生姜3克,大青叶6克,枇杷叶15克,黄芩6克,水煎服2剂,诸证皆减,连服2剂,病愈。

(8)治疗更年期综合征

病例:某女,49岁,于1986年6月12日初诊。患者自述月经紊乱半年余,精神不安,躁烦易怒,胸胁胀满,失眠多梦,口苦咽干,小便黄赤,西医诊断更年期综合征。经服更年康片及生脉饮等补肾调养之品罔效。近日来,情绪不能自控,易悲怒哭笑,常与他人争吵,而影响正常工作与生活。其脉弦细,舌红苔薄黄。证属肝郁气滞,化热伤阴。治拟疏肝解郁,养阴清热。丹皮、栀子各10克,当归12克,白芍10克,柴胡12克,茯苓15克,白术10克,炙甘草6克,煨姜3克,薄荷2克,水煎服,连服12剂,诸证皆减而愈,随访半年,病未复发。

学习和运用体会

丹栀逍遥散亦名加味逍遥散。主治肝郁血虚、化火生热之证。刘渡舟先生认为:丹栀逍遥散中的丹皮甘凉,清热凉血而不滋腻,栀子苦寒质轻,屈曲下行,通达三焦,白术、茯苓助土以培本,芍药、当归补血以滋木,薄荷、煨姜均能透达木郁,尤以柴胡善能条达肝胆,升发火郁。相合成剂,符合木郁达之之法。并强调指出,治疗肝郁之火,断乎不能用苦寒之药,唯在调达肝气,顺其性而治之,方为要旨。

5.甘露消毒丹治湿热咳嗽

滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、川贝、通草、藿香、射干、连翘、薄荷、白豆蔻、紫菀、杏仁、薏苡仁等诸药组成。

学习和运用体会

甘露消毒丹出自《温热经纬》卷五,又名普济解毒丹。原治湿温疫疠之病,而为发热倦怠,胸闷腹胀,肢酸咽肿,斑疹身黄,颈肿口渴,溺赤便闭,吐泻疟痢,淋浊疮疡等证。后世医家沿用此方亦未出其范围。唯刘渡舟先生独出心裁,紧切病机,用本方稍事变通以治咳嗽属湿热者。

病例1:李某,男,9岁,1990年8月10日初诊。其母代诉:咳嗽1月,加重2周。患儿1月前因外感而致咳嗽,自服感冒药(具体不详)未效。近1周来逐渐加重,特点为阵发性痉挛性咳嗽,每次咳嗽甚剧,以致患儿伸颈、抬肩、面红目赤,气短喘息,胸中憋闷,最后咳吐大量痰涎伴鸡鸣样回声而止,每天发作数次,甚为痛苦。经中西医解痉镇静药(西药不详,中药用全蝎、蜈蚣等)治疗无效,遂求治于刘渡舟先生。症状:双眼泡浮肿,目睛红赤,气短喘息,而亦浮肿,舌红、苔水滑色白,脉弦数。此乃顿咳,证属湿热壅肺,湿重热轻,治当芳化湿浊,清肺止咳。处以甘露消毒丹。藿香、佩兰、白豆蔻、连翘、通草各6克,滑石、射干、石菖蒲、厚朴、浙贝各10克,薄荷(后下)、黄芩各2克,茵陈9克。5剂。日1剂,水煎分3次服。忌油腻、甜食、辛辣之物。8月14日复诊:其父代诉,服药1剂后即已见效,2剂时咳止。现眼浮肿及目睛红赤均已消失,舌苔薄白略腻,脉弦略数。仍以上方加川贝8克,杏仁9克,7剂以巩固疗效。顿咳乃西医之“百日咳”,以阵发痉挛性咳嗽为特征,中医多从肝论治,每处以镇肝息风解痉之药,此例患者前医亦曾用此法而未效。经刘渡舟先生辨证属于湿热,处以芳香化湿、轻清平淡之甘露消毒丹而获桴鼓之效。吴鞠通曰:“治上焦如羽,非轻不举。”诚可信也。

病例2:刘某,男,55岁,1990年4月11日初诊。咳嗽,每遇劳累则加重已多年,屡治无效,特来求治。刻下:咳嗽,有痰,音哑,咽干,自觉有气自胸中上冲咽喉而胸闷不安,舌苔白厚腻,脉弦。此乃湿热咳嗽。藿香、白豆蔻、通草、射干、浙贝、石菖蒲、连翘各10克,滑石、茵陈各12克,黄芩、薄荷(后下)各3克,桔梗、栀子各6克。7剂,日1剂,水煎分2次服。忌油腻、甜食。4月18日二诊:服药后咳嗽已止,诸症大减,咽干仍存,舌红、苔腻,脉弦。上方去栀子、桔梗,加竹叶10克,7剂,服法同前。4月25日三诊:咽干消失,病已告愈。言欲巩固疗效,仍疏甘露消毒丹加寒水石、生石膏各6克,7剂,持药而归。

本例患者咳喘数年不愈,遇劳加重,看似虚证,然观其舌苔厚腻,脉弦不软,综合辨证仍属湿热为患,湿热中阻,气机自然不畅,肺气郁闭,乃发咳嗽,如投补剂,则更助邪碍气,与病何益?治当用甘露消毒丹加桔梗、栀子芳化轻宣,开上利下,湿热得除,大气一转,诸症皆除,后事饮食调养即可。

病例3:赵某,男,6岁。1993年6月20日初诊。有过敏性哮喘,每因异味诱发先嚏后咳,继之则发生气喘。近来病情加重,喘而倚息,不能平卧。西医检查:两肺有哮喘音,并伴有细小的啰音。白细胞及嗜酸性细胞均有增高。体温37.9℃。诊断为过敏性哮喘合并肺炎。治疗用抗菌素与扑尔敏、氨茶碱等药,而无效可言。刘渡舟先生从其胸满、痰多、舌苔白厚,而辨为“湿热羁肺,积而生痰,痰湿上痹,而使肺气不利发生喘咳。当用芳香化浊,清热利湿,宣肺平喘而为急务。浙贝12克,石菖蒲、射干、白豆蔻、茵陈各10克,滑石12克,藿香8克,杏仁10克,薏苡仁12克,黄芩6克,栀子8克,通草、桔梗各10克,厚朴12克,前胡、紫菀各10克。此方连服7剂,咳喘明显减轻,夜能平卧,胸满已除。照方又服7剂,则咳止喘平。两肺哮鸣音及湿啰音全部消失,血象正常。

肺居于上,为相傅之官,功司治节,其性清肃而主一身之气,肺畏火,也最忌痰湿之邪而使其宣降之气不利。本案气喘而身热不扬,胸满,纳呆,小便短赤,舌苔白腻而厚,反映了湿邪特点上痹肺气。治疗之方,选用了甘露消毒丹与三仁汤合方,芳香化湿,宣肺清热,利气导滞,治疗湿咳,可称百发百中而得心应手。

6.苓桂剂治心脏病

苓桂剂是指经方中以茯苓、桂枝配伍为主药的方剂,苓桂术甘汤为其基本方,是为苓桂诸剂之冠。刘渡舟先生主张,水气上冲性心脏病的治疗应以苓桂剂为主方。该方取茯苓之淡渗,以利水邪之泛,用桂枝之温通,以制水气上逆。二药相伍,温阳化气,利水消饮,保养心气而宁神。白术协茯苓补脾以利水,甘草助桂枝扶心阳以消阴,诸药合和,与水气上冲性心脏病的病机甚为适应。无论是冠心病、风心病,还是肺心病或心肌炎,只要其表现具备水气上冲特征,皆可就苓桂剂化裁使用。以症而言,若头晕较甚,其舌胖大者,是为水湿阻碍清阳,加泽泻以合《金匮》泽泻汤之义;若胸闷脘痞、呕恶苔腻等症兼见,属痰湿内阻者,加半夏、橘红;若肝气激扬,气冲作嗳,头晕目胀,加白芥子疏肝下气,若血压偏高,头目胀痛不已,则加牛膝引而下行,或加石决明、夏枯草之类;若胸闷较重而属于寒凝者,加重桂枝以通阳,或再加厚朴以宽胸,并去白术之壅滞,若心前区疼痛控背,手臂麻木,舌有瘀斑,其脉弦迟,加红花、茜草活血脉而行瘀,是为苓桂茜红汤;若心悸明显,胸闷短气,入夜尤甚,则加炮附子、人参、生姜、大枣,心悸而烦躁者,加龙牡等药,心悸而伴见冲气者,重用桂枝平冲降逆。刘渡舟先生指出,心悸明显者应慎用牛膝、丹参之类血药,以免心悸加重。自汗者,轻则化裁原方而合桂枝汤之义,重则仿桂枝加附子汤义而加味;耳鸣者重用龙牡,或更加磁石;若少气者,加太子参或人参;其重者,肾不摄纳,少气而喘,甚或面赤如醉,则去白术,加五味子,或加紫石英及补骨脂之属。以脉而言,若脉结代,其属中气虚陷者,必须用参芪益气升提,兼见胸痛者,加用党参(或太子参)、沙参、丹参,是为苓桂三参汤;若不效,可加麦冬、五味子,以含生脉散之义;亦可仿炙甘草汤组方之法。若脉结代而舌淡白如纸,下肢浮肿,则苓桂术甘汤合真武汤或二方交替使用,并再加用党参;小便不利者,苓桂术甘汤宜去甘草,而取五苓散之法;气弱者再加党参则为春泽煎,若系水中蕴热,可酌加三石,即寒水石、滑石、生石膏,然此属权宜之计。若脉见迟缓,属阳虚寒凝且有水饮阻碍,当加参、附;若寒凝无汗者可酌情暂加麻黄、细辛,以合麻黄附子细辛汤之意;然既已用参,则更加周匝。脉沉迟、身疼痛者,可仿桂枝新加汤之法。脉数者,出现于水气上冲证则仍以阳虚居多,乃心阳虚浮所致,人参、附子、五味子敛阴潜阳,故为必需之药,其他如龙牡潜镇之辈,亦可酌情选入方中。

学习和运用体会

病例1:陆某,男,42岁。因患冠心病住院。经治两月余,病情未解。其症见心前区疼痛,憋气,心悸,恐怖欲死。每当心痛发作,自觉有气上冲于喉,则气窒殊甚,周身冷汗。脉弦而结,舌淡,苔白。辨证:此系心阳虚衰,坐镇无权,水气上冲,阴来搏阳,而使胸阳痹塞,引起心胸作痛,水气凌心,则心悸而动;心律失调,则脉弦而结,阴霾密布,胸阳不振,故胸中憋气而喉中窒塞;水邪发动,肾阳失于约束(肾志为恐),则其人恐怖欲死。治法:通阳下气,利水宁心。茯苓18克,桂枝10克,炙甘草6克,龙骨、牡蛎各12克。服3剂,心神得安,气逆得平,但脉仍结,并伴有明显的畏寒肢冷现象。转方用真武汤加桂枝、甘草而逐渐恢复,因而出院。

此案已见于刘渡舟先生著《伤寒论十四讲》。其病机分析甚精。心痛不用活血化瘀,以其证并无瘀血。苓桂术甘去术者,以其证见胸窒气憨;加龙牡者,旨在安神定志。后转以真武与苓桂术甘合方,以其畏寒肢冷,阳虚生外寒也。如此加减、转方之法,堪资借鉴。

病例2:张某,男,61岁。患风湿性心脏病多年,现病甚而住院。其证见心悸头晕,面红如醉,自觉少腹有气上冲胸咽。冲时心悸与头目眩晕为甚,并且手足发冷,而治疗无效。脉弦而结,舌质淡嫩,苔则薄白。辨证:心阳上虚,肾气不得潜藏,故冲逆于上,诸症悉生,脉弦为阴,易动水饮,传为阳虚,反使阴邪上逆,此亦病情之常而势所必然。治法:扶阳消阴,下气宁心。桂枝10克,肉桂3克,茯苓12克,炙甘草6克,五味子、紫石英各10克,人参6克。此方共服8剂,所患诸症明显好转,乃出院返家。

此例以肾气不潜,虚阳上越为突出。刘渡舟先生用苓桂味甘汤,复加人参补元气,益肉桂、紫石英纳冲气,收效甚佳。读此案者,当结合《金匮要略》该条文,可望体会更深。

病例3:燕某,男,59岁。患肺源性心脏病住院。症见咳逆倚息不得卧,心悸而气短,其面黧黑,舌苔白腻、根黄,脉数中有结,大便数日未行。辨证:痰热内结、腑气不利,迫肺郁则喘。然心虚挟饮,故其脉结而面色黧黑。此证本虚而标实。治法:先清痰热以利肺,继以温阳而化饮。瓜蒌30克(先煎),半夏10克,黄连6克。服2剂,大便通畅,喘咳缓而能平卧。标病虽解,本虚未复,脉结与心悸犹在。转方用茯苓12克,五味子、炙甘草各6克,杏仁9克,桂枝、半夏各10克,服6剂,咳喘平而心不悸,脉弦而不结。出院调治。

此案刘渡舟先生识见精当,透过现象,看清本质,先标后本之序,先清后温,匠心独运,颇见功力。转方之后,温阳化饮,即可治心,而又肺肾同调,所用药不蔓不枝,无一味不落到实处。

7.苓桂三参汤治“水心病”

此方由苓桂术甘汤加人参、沙参、丹参组成,是刘渡舟教授临床最常用的方剂。方用苓桂术甘汤温通心阳,利水降冲,加人参大补心气;沙参益气养阴;丹参活血养血。加强益气养阴活血之功。适用于“水心病”气虚较重者,也有养阴活血之功效。

病例:杨某,男,33岁,工人。1993年9月15日初诊。患者于1年前因连续加班,过于劳累,忽觉心悸不安,少寐,周身乏力,心电图提示“频发性室性早搏”,经服用倍他乐克、肌苷等药物,心悸减轻,但停药后其证复作。现心悸频发。胸中发空,气短而不接续,动则汗出,倦怠乏力,睡眠不佳,观其舌质淡嫩,脉弦细而带有结象。刘渡舟先生辨为心胸阳气不足,导致水气上冲的“水心病”之证。治法:通阳化饮,补益心气。桂枝14克,茯苓20克,白术、炙甘草各10克,丹参、党参各15克,沙参12克。服至7剂后,心悸明显减轻,胸中已不觉发空,守方又续进十余剂而病愈。

学习和运用体会

本案加入“三参”之意义,因兼宗气虚弱之故。《灵枢·邪客》篇曰:“宗气者,积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。”如果宗气虚弱,无力推动血脉运行,心脉迟缓,则必然加重“水心病”的病情。故在用苓桂术甘汤的同时,加上党参、沙参、丹参以补益心脏之气,并通心脏之脉,本方或名之为“三参苓桂术甘汤”,临床疗效为佳。

8.苓桂杏甘汤

此方即苓桂术甘汤减白术加杏仁而成。用于治疗“水心病”水气上冲,迫使肺气不利,不能通调水道,而见小便不利,面目浮肿以及咳喘等证。水气上冲,故去白术之壅,加杏仁宣开肺气,理水之上源。杏仁一药,为宣肺去水之妙药。《温病条辨》的作者吴鞠通擅用杏仁宣肺去湿,可为佐证。

病例:1990年,一老媪患心脏病多年,最近持续咳喘,面目浮肿,小便不利,服药虽多,晨起面肿则一直未消。刘渡舟先生切其脉,视其舌则胖,苔则水滑。此证心阳虚于上,上寒凌心则悸,乘肺则咳,三焦通调不畅,则小便不利,是以面肿。治当温心阳,利肺气,俾三焦通畅,小便一利,则面肿可消。茯苓30克,桂枝12克,杏仁10克,炙甘草6克。患者见药只4味,面露不信。然服至5剂,小便畅通,又服5剂面已不肿。《金匮·胸痹心痛短气》载有“茯苓杏仁甘草汤方”:茯苓三两,杏仁五十个,甘草一两。治疗胸痹,胸中气塞,短气,而足面肿者神验。刘渡舟先生作歌曰:“水邪胸痹气短塞,或见尿少肿势来,茯苓杏仁草要少,理肺利水治节开。”

9.柔肝滋胃饮治慢性肝炎

方由川楝子、佛手、橘叶、丹皮、白芍、沙参、麦冬、玉竹、生地组成。主治胸胁满闷,胃脘痞胀,噫气,或呃逆,不欲饮食,心烦,口咽发干,失眠或多梦;或兼低烧,小便赤黄,大便不爽,舌红绛无苔、脉弦细数。治宜柔肝、滋胃、调气。川楝子、橘叶、佛手疏肝理气而不伤阴;丹皮、白芍平肝凉血以制肝横;沙参、麦冬、玉竹、生地大能滋胃柔肝以养血阴。胸咽堵塞不堪的,加贝母、郁金、枇杷叶、射干;头目眩晕的,加菊花炭、珍珠母、石决明;胃气作呕的,加枇杷叶、竹茹、荷蒂、生牡蛎;胃不开而食不振的,加生扁豆、生谷芽、川石斛;肝阳迫肠作泻的,本方减生地,加生牡蛎、生山药。

病例:李某,男,35岁。患慢性肝炎,已有两载,肝脾肿大且疼,胃脘发胀,嗳气少舒,口咽发干,饮食日减,自述服中药200余剂,迄无功效。索视其方,皆香燥理气之品。其脉左弦细,有则弦沉,舌光红无苔。证候分析:服药200余剂,不为不多,然无效者,此乃阴虚肝胃不和,而非一般肝胃不和。何以知之?舌红而光,脉又弦细,口咽又干,阴虚泛液,昭然若揭。且新病在经,久病在络,宜乎肝脾肿胀而又疼。治法:软坚活络,柔肝滋胃。川楝子、鳖甲、生牡蛎、红花、茜草、沙参、麦冬、玉竹、生地、丹皮、赤芍。此方加减进退,服至30余剂,胃开能食,胁胀与疼皆除,面红润,逐渐康复。

学习和运用体会

此方治慢性肝炎晚期,出现蛋白倒置;或乙型肝炎“澳抗”阳性的;或亚急性肝坏死,而出现上述脉证时,不妨加以使用,有较好的功效。

10.益胃和肝汤

方由沙参、麦冬、玉竹、生地、枇杷叶、荷蒂、川楝子、郁金、白芍组成。主治口舌干燥,胃热如烙,但饮水不甚,心烦、食减,甚厌荤腥,对清淡食品,犹可下咽。胁脘皆满,噫气不除,脉弦细,舌红绛少苔。治法:滋胃阴和肝气。

病例:吴某,男,32岁。患胃病1年之久。不能食,虽食则胃脘发胀,打呃而胃中辘辘有声。两胁发满,大便反溏,每日两三行,但无脓血黏液。口咽发干,以睡醒后为显。医因其食减腹泻,认为脾虚,投以人参健脾丸则口咽干涸,而腹泻未止,夜睡而梦遗。脉弦细,舌光红如锦。证候分析:脉细,病主肝胆,细脉又主阴虚,舌红如锦,则阴虚之象,不难辨认;更有口咽发干,津液不滋;胃脘作胀,肝胃失和;风阳内薄肠胃,则大便作泻,故又不能饮食。此证以甘寒生津柔肝,戢其阳用之过则愈,今误用辛燥,助阳灼阴,甚则伤阴动火,而精关为之不固。治法:柔肝滋胃。川楝子、白芍、木瓜、生牡蛎、沙参、石斛、玉竹、麦冬、甘草、生地。用此方进退,不下20余剂,其病始愈。

11.桂枝汤

桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。

病例1:治疗荨麻疹。一男性患者,60岁,患荨麻疹,瘙痒钻心,数月不愈。切其脉浮而缓,并见汗出恶风,舌苔薄白而润。证属风邪稽留肌腠,荣卫不和,因发为风疹。治宜驱风调和荣卫,方用桂枝汤原方,不增添一味,药后啜热稀粥,温覆取汗,则疹消痒止。

病例2:治汗出偏沮。孙某,男,39岁。患病为左半身经常汗出,而右半身则反无汗,左有汗而右无汗,界限分明。切其脉缓而略浮,舌苔薄白。《素问·阴阳应象大论》说:“左右者,阴阳之道路也。”此证为阴阳气血不和,故汗出偏沮,而左右阴阳不相协和,致气血之乖戾。治宜调谐阴阳,令气血相和则愈。用桂枝汤原方,服后啜粥取微汗,从此其病获痊。

12.桂枝加葛根汤

此方治中风汗出恶风,反见项背强几等证。在临床用它治疗冠心病的胸背作痛,阳明病的口眼斜,随证加减均有疗效。

病例:张某,女,26岁。因乘长途汽车,面朝敞窗,疾风拂面,当时殊觉凉爽,此及抵家,发觉面肌拘紧,口眼斜。切脉浮,舌苔白而润。证属风中阳明经络,正如《金匮要略》所说“络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,僻不遂”之证。治宜疏散阳明经中风邪,方用桂枝加葛根汤,另加白附子、全蝎。服2剂汗出邪解,其病遂瘳。

13.桂枝加人参汤

此方治发汗后身疼痛,脉反沉迟等证。在临床用治妇女产后或行经后,由于失血荣虚出现的身体疼痛,用此方往往获效。

病例:曾治樊姓妇女,新产之后忽而身痛,曾服生化汤两服无效。实习的学员诊为气虚的身痛,用当归、黄芪等补药服之有效,但未痊愈。切其脉沉缓无力,舌淡苔薄白。嘱改用本方,3剂而痛止。此方关键在于桂枝、生姜能使人参、芍药补荣血的作用于体表,它补而不滞,又使荣卫作用加强,所以其效更著。

14.三黄泻心汤

大黄、黄芩、黄连。

(1)治疗脱发发为血之余,而主于心。心主血脉,血润则发荣,血虚则发焦,焦则脱落。火邪脱发,头皮苦痒,渗出脂溢。晨起则落发成绺,日久可致斑秃。症见脉数,舌红,心烦,尿黄,便秘,头目眩晕不清。治法:宜清不宜补,泻心凉血实为上策。三黄泻心汤,苦药泻火下降,则心之阴血得宁。血能滋毛发,其人则头皮不痒,脂液不渗,而亦不脱。如果头皮肿痛,三黄泻心加紫花地丁、蒲公英;面热如火烤,加玄参、水牛角。

病例:余某,男,42岁。患脂液性脱发,每晨起枕席落发颇多,头顶光秃,显得人老面衰。经人介绍,前来诊治。刘渡舟先生问曰:“头皮痒否?曰:甚痒。问脂液味否?曰:脂液似有臭味。”切其脉数,视其舌绛,乃书三黄泻心汤。学生迟疑,不解所致,三黄泻心汤能治脱发耶?刘渡舟先生晓之曰:发名“血余”而主乎心,其人头皮甚痒,是为心火上炎,脂液味秽,乃火之味矣。况脉数、舌绛,非心火独旺而何?心火伤血,血燥则不能荣发,反成焦灼之害矣。刘渡舟先生用三黄泻心汤,能清心凉血,而使心血上荣于发,则发得血荣,必不脱落。患者服药3剂,大便作泻,小便黄赤而灼,头皮之痒立止,头发从此不脱。

(2)治疗吐衄火证吐衄,多为阳盛生火,火迫血阴而不藏于脉之变。《金匮》所谓“心气不足”,指心之阴气不足也。阴不足则阳独盛,血为热迫妄行而作吐衄。症见:吐血,衄血,舌红,耳赤,心烦,口渴,尿黄,便秘,脉数或见洪大。治法:清热泻火,凉血坚阴。

病例1:孙某,男,62岁。经常性发生鼻衄,已6年未愈。近日鼻衄又发,血出较多,兼见心烦不眠,心下痞满,小便色黄,大便秘结,舌色发紫,舌尖红赤,脉来弦数。刘渡舟先生辨为心胃火盛,上犯阳络之证。大黄、黄连、黄芩各6克,用滚开沸水将药浸渍,代茶饮服,一剂而愈。

病例2:刘某,女,30岁。患齿衄10余日不止,心烦,夜寐多梦,小便黄赤,舌红、苔薄黄、脉来滑疾。大黄、黄连、黄芩各6克。此方连服2剂,小便黄赤灼热,此火热之邪从火府而去之象,随之衄血而愈。

病例3:某医院医师侯某,突患鼻衄,势极凶猛,自用油纱条封堵,反从口腔流血。脉来数大,舌苔薄黄。治用三黄泻心汤,服2剂衄愈。

(3)治疗火狂火阳亢盛,心胃积热,三焦不利,六腑不通,阴不制阳,阳气亢奋,精神狂妄,肢体躁动,登高而歌,弃衣而走,打人毁物,凶狠异常。此证脉沉滑洪实,按之有力,大便秘结,小便黄赤,舌黄苔厚。

病例:杨某,男,38岁。因与家人争吵,气恼之后,精神异常烦躁,坐立不安,怒目向人,握拳欲击,六七日不能睡眠,反欲外出奔跑。切其脉洪大有力,舌苔厚黄,口味秽浊喷人,问其家人,大便已7日未解。辨为心胃火盛,阳亢实证,治当苦寒泻下,使阳气不亢,阴气不竭,则病可愈。大黄、黄连、黄芩各10克,连服2剂,患者狂热未减,大便未下。病重药轻,将大黄剂量增至15克,服后泻下颇多。顿觉神疲思睡,寐而打鼾,2日后始醒,狂证如失。

学习和运用体会

三黄泻心汤一见于《伤寒论》,一见于《金匮要略方论》。见于《伤寒论》的,仲景指出“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之”,只提了一脉和一证,可谓简要之至。一脉,就是“关上浮”,关脉是候中焦病的,而浮脉泛指阳脉。关上见阳脉,而又不沉不紧,反映了中焦的火热之邪痞塞为病。一证,指“心下痞,按之濡”,说明其证自觉痞满而按之不痛不硬。见于《金匮要略方论》的则是治疗“心气不足”发生的吐血衄血之证。从而显示了“泻心汤”既能清气分之热,又能清血分之热。其中最大的优点,“泻心汤”能治心的阴气不足,阳气有余,气血阴阳不相协调之病变。

15.柴胡桂枝干姜汤

柴胡、黄芩、炙甘草、天花粉、牡蛎、桂枝、干姜。

学习和运用体会

柴胡桂枝干姜汤见于赵本《伤寒论》第147条。仲景用于治疗伤寒汗下之后,胸胁满微结,小便不利,往来寒热,渴而不呕等证。柴胡、黄芩清少阳之热,解郁利气;干姜、炙甘草温焙中州,以暖太阳之寒;桂枝通阳行气,以化津液;天花粉、牡蛎生津软坚以疗肝脾痞硬。

病例1:王姓工人,患肝炎病住院,近1月来,大便溏薄作泻,每日三四行,腹胀以夜晚为甚,使他坐卧不宁,难以忍受。除下利腹胀外,还有口苦、恶心、欲吐等,切其脉沉弦而缓,舌苔则白滑而润。以柴胡桂枝干姜汤治之,病人服了7服,则下利与腹胀皆愈。刘渡舟先生认为这个方子,而有小柴胡汤与理中汤合方之义。而与大柴胡汤遥相对应,一治实热,一治虚寒。仲景为少阳病机横逆脾胃时,而分寒热两途,与虚实两治之法,体现了“一分为二”的精神。“伤寒中风有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。尽管柴胡桂枝干姜汤,在临床上治疗有千变万化,只要抓住它的主证——下利,则左右逢源而万变不离其宗。

病例2:李某,女,45岁,患乙型肝炎,缠绵不愈,而右胁苦痛,绕及后背,入夜为甚。曾服疏肝活络之药60余剂而不效。切其脉弦沉,视舌苔则白滑。问其大便则称溏薄,每日3次,伴有腹胀。本证既有少阳气郁,又有“阴寒机转”,腹满下利,主证在于脾寒而无复可疑。予柴胡桂枝干姜汤,服至第7剂,大便不泻,而胁痛遂瘳。如果主证同时又兼见“小腹胀满”,而“小便不利”,则为膀胱气冷,气化不及,寒气下滞所致,可用本方通阳行水,以化寒湿,则小腹不胀,而小便畅利;如果在主证基础上,而又出现两手麻木,甚则不能握物的,此乃脾寒气衰,不能充养四末。本方温通脾阳,而促进卫阳之气,故其疗效十分显著。

病例3:书画家唐老,82岁,两手发麻,不能握管作书,服黄芪、当归十数剂而效果不显。刘渡舟先生切其脉沉缓,大便则溏薄不实,乃书柴胡桂枝干姜汤,服至8剂,则霍然痊愈。如果兼见“糖尿病”,口渴欲饮,血糖、尿糖增高,亦可用本方治疗。用则大便可成形,口渴不发,血糖指标下降显著。本方在《金匮要略方论》用治“疟寒多微有热,或但寒不热”的少阳病荣卫两虚之证。

总结以上所述,本方能温寒通阳,解结化饮,疏利肝胆之气。善治背痛、腹痛、腹胀、胁痛、胁胀、小腹痛、小腹胀、小便不利、大便溏薄等症,而大便溏薄在少阳病中反映出来“阴证机转”,而为肝病、胆病由热转寒,由阳入阴的一个转折点,这个病机,稍纵即逝,就会发展成为肝硬化与腹水等证。

16.小柴胡汤

柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、甘草、大枣等。

(1)外感发热(病毒性感冒)

病例1:赵某,男,28岁,为住院患者。患病毒性感冒,发高烧持续不退,体温39.6℃,并与恶寒交替出现,类似疟证。特邀刘渡舟先生会诊。经仔细询问,夜晚发热更甚,身疼痛无汗,头痛,眩晕,口苦,咽干口渴,呕恶不欲食,胸胁满闷,视其舌红而苔黄,切脉则弦数。辨为邪客少阳之半表半里,正拒邪入则发热,邪进正退则恶寒,正邪分争所以往来寒热而如疟。然口渴苔黄反映少阳与阳明并病。当和解少阳,兼清阳明之热。柴胡16克,半夏14克,党参6克,炙甘草6克,黄芩10克,生姜8克,大枣7枚,桔梗、枳壳、连翘各10克,生石膏30克,板蓝根16克,玄参14克。服药3剂,汗出热退,体温降至38℃,又服2剂,寒热不发,脉静身凉而病愈。

学习和运用体会

本案寒热往来为邪在少阳。少阳居于半表半里之间,为三阳之枢机。伤寒,邪传少阳,正邪分争,正胜则热,邪胜则寒,故见发热与恶寒交替出现,更有口苦、咽干、眩晕、胸胁满闷、呕恶不欲食等症,则断为少阳病无疑。其身痛、无汗之症,为邪热壅盛,气机不利所致。治疗以和解少阳,斡旋气机为主,兼以清解气分热毒。方以小柴胡汤和解少阳枢机,恢复肝胆出入之机转,从而鼓正祛邪;枳壳、桔梗,一降一升,斡旋上下;石膏、连翘、板蓝根、玄参,清气分之热毒,彻邪外出。诸药共伍,能和畅气机,宣通内外,调达上下,疏利三焦。服之则使少阳和畅,枢转气活,自能鼓邪热随汗外出。本方用于外感发热不退,邪入少阳者,屡获效验。

(2)气郁发热(皮肌炎后遗症)

病例2:陈某,女,36岁。1993年6月2日初诊。患者一年前因高热,全身不适,眼睑皮疹,下肢肌肉剧痛无力,某医院诊为“急性皮肌炎”收入住院,经治疗肌肉疼病基本痊愈。但出院后,每日低烧不止,体温在37~38℃之间波动。胸胁满闷,心烦,夜寐不安,身体虚羸,频频外感。舌边尖红、苔白,脉弦。证属少阳气郁发热之证,治当疏肝解郁,本“火郁达之”之义。柴胡16克,黄芩10克,半夏12克,生姜、党参、炙甘草各10克,大枣7枚,当归、白芍各15克。共服7剂,热退身爽,诸症亦安。

学习和运用体会

本案断为“气郁发热”,其辨证有二:一是胸胁满闷,心烦不寐,此为少阳枢机不利,气郁不疏之象;二是舌边火红,脉弦。低热不退又为肝胆之郁热不得宣畅之所致。治疗这种发热,既不能滋阴壮水以制阳光,也不能苦寒直折以泻壮火。唯宗《内经》“火郁发之”、“木郁达之”之旨,以疏达发散郁火为法,投小柴胡汤治疗,本方为治气郁发热之代表方剂,因久病之后,发热不止。必伤阴血,故加当归、白芍以养血滋阴,兼柔肝气。

(3)低热鼻衄

病例3:孙某,男,20岁。1992年1月8日就诊。患低热、鼻衄已4年之久,累服中、西药治疗无效。患者每于午后寒热往来,其特征是:先是恶寒、头痛,继之发热,体温徘徊在37.5~38℃之间,随之则鼻衄不止,衄后则头痛、发热随之减轻。面色萎黄,形体消瘦,纳差,口苦,二便尚可,舌边红,苔白腻,脉弦细。辨为少阳经郁热内伏,迫动营血,血热妄行之证。治宜和解少阳邪热,清火凉血止衄。柴胡15克,黄芩10克,水牛角15克,丹皮12克,白芍20克,生地30克。服7剂,寒热不发,鼻衄亦止。唯口苦、脉弦仍在,又与小柴胡汤加白芍、丹皮而愈。

学习和运用体会

本案为少阳枢机不利,气郁化热,动犯营血之证。《临证指南医案》指出:“血行清道、从鼻而出,古名曰衄。……有烦冗曲运,耗及木火之营,肝脏厥阳化火风土灼者。”综观本案脉证,寒热往来、头痛、脉弦细,为邪在半表半里,少阳枢机不利之证。《伤寒论》所谓“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳”也。舌红、鼻衄,为郁热动血之象。衄后因热随血去,郁热得舒,故头痛,发热为之减轻。治疗本证在清热凉血的同时,又当疏解少阳经之郁热而为治病求本之计。本方取小柴胡汤之主药柴胡、黄芩,直入少阳,既能清解少阳经中之邪热,又能运转肝胆脏腑气机,使少阳气郁得达,火郁得发,俾郁开气活,而使枢机和利为目的。合犀角地黄汤清营凉血止衄,其方歌曰:“犀角地黄芍药丹,血热妄行火邪干,斑黄阳毒均堪治,或益柴芩乃伐肝。”刘渡舟先生用犀角地黄汤与小柴胡汤接轨,甚得古人之法。

(4)不寐

病例4:孙某,女,50岁。1994年1月4日初诊。患者近日因情志不遂而心烦不宁,坐立不安,整夜不能入寐,白昼则体肤作痛,甚则皮肉瞤动。胸胁苦满,口苦,头眩,周身乏力,小便涩赤,大便干结。舌绛,苔白腻,脉沉弦。辨为肝郁化火,痰热扰心之证。治以疏肝清热、化痰安神之法。柴胡18克,黄芩10克,半夏20克,栀子、陈皮各10克,竹茹20克,枳实、炙甘草、党参各10克,龙骨30克,牡蛎30克,生姜8克,天竺黄12克,豆豉10克,大枣12枚。服药7剂,心烦、口苦、头眩减,每夜能睡4小时,唯觉皮肤热痛,二便少,舌苔白,脉沉,守方再进5剂,烦止寐安,诸症霍然。

学习和运用体会

今之治不寐一证,多从心神论治,鲜从气机运转角度考虑。殊不知少阳为营卫气血阴阳运转之枢纽,喜条达,恶抑郁,若情志抑郁不遂,使少阳枢机不利,气机不达,则阳不入阴而导致不寐,可伴有口苦、头眩、胸胁痞满、脉弦等肝胆气机不利之证。又气郁日久,必化火伤阴,炼津成痰,痰火上扰心胸,而使不寐加重,烦躁不宁,本案出现肌肤疼痛,动,乃气火交阻,痰热内扰有动风之象,治疗宗“火郁发之”、“木郁达之”之原则,以疏肝开郁为大法,兼以清火化痰,安神为佐,本方由小柴胡汤、栀子豉汤、温胆汤三方加减而成。用小柴胡汤以疏利肝胆气机,栀子豉汤则清热除烦,温胆汤化痰安神。俾枢转气活,热退痰化,则一身之气机通利,营卫气血相贯如环,阳入于阴神敛于心肝则人自寐也。

17.小青龙汤

麻黄、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝、五味子、半夏等诸药组成。

学习和运用体会

小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方,张仲景用它治疗“伤寒表不解,心下有水气”以及“咳逆倚息不得卧”等支饮为患。本案咳喘吐痰,痰色清稀,背部恶寒,舌苔水滑,为寒饮内扰于肺,肺火宣降失职。方中麻黄、桂枝发散寒邪,兼以平喘;干姜、细辛温肺胃、化水饮,兼能辅麻桂以散寒;半夏涤痰浊,健胃化饮;五味子滋肾水以敛肺气;芍药养阴血以护肝阴,而为麻、桂、辛三药之监,使其去邪而不伤正;炙甘草益气和中,调和诸药。服用本方可使寒邪散,水饮去,肺气通畅则咳喘自平。应当指出的是,本方为辛烈发汗之峻剂,用之不当,每有伐阴动阳之弊,反使病情加重。因此,刘渡舟先生强调临床运用本方时尤须抓住以下几个关键环节:①辨气色:寒饮为阴邪,易伤阳气,胸中阳气不温,使荣卫行涩,不能上华于面,患者可见面色黧黑,称为“水色”;或见两目周围有黑圈环绕,称为“水环”;或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑,称为“水斑”。②辨咳喘:可见几种情况,或咳重而喘轻,或喘重而咳轻。或咳喘并重,甚则倚息不能平卧,每至夜晚则加重。③辨痰涎:肺寒金冷,阳虚津凝,成痰为饮,其痰涎色白质稀;或形如泡沫,落地为水;或吐痰为蛋清状,触舌觉凉。④辨舌象:肺寒气冷,水饮凝滞不化,故舌苔多见水滑,舌质一般变化不大,但若阳气受损时,则可见舌质淡嫩,舌体胖大。⑤辨脉象:寒饮之邪,其脉多见弦象,因弦主饮病;如果是表寒里饮,则脉多为浮弦或见浮紧,若病久日深,寒饮内伏,其脉则多见沉。⑥辨兼证:水饮内停,往往随气机远行而变动不居,出现许多兼证,如水寒阻气,则兼噎;水寒犯胃,则兼呕;水寒滞下,则兼小便不利;水寒流溢四肢。则兼肿,若外寒不解,太阳气郁,则兼发热、头痛等症。以上6个辨证环节是正确使用小青龙汤的客观标准,但六个环节不必悉具,符合其中一两个主证者,即可使用小青龙汤。关于小青龙汤的加减用药,仲景已有明训。根据刘渡舟先生经验,常在本方基础上加茯苓、杏仁、射干等药,以增强疗效。小青龙汤虽为治寒饮咳喘的有效方剂,仍毕竟发散力大,能上耗肺气,下拔肾根,虚人误服,可出现手足厥冷,气从少腹上冲胸咽,其面翕热如醉状等副作用。因此,本方应中病即止,不可久服。一旦病情缓解,即改用苓桂剂类以温化寒饮,此即《金匮要略》“病痰饮者,当以温药和之”的精神。

病例1:柴某,男,53岁。1994年12月3日就诊。患咳喘10余年,冬重夏轻,经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”或“慢支并发肺气肿”。选用中西药治疗而效果不显,就诊时,患者气喘憋闷,耸肩提肚,咳吐稀白之痰,每到夜晚则加重,不能平卧,晨起则吐痰盈杯盈碗。背部恶寒。视其面色黧黑,舌苔水滑,切其脉弦,寸有滑象。断为寒饮内伏。上射于肺之证,为疏小青龙汤内温肺胃以散水寒。麻黄9克,桂枝10克,干姜、五味子各9克,细辛6克,半夏14克,白芍9克,炙甘草10克。服7剂咳喘大减,吐痰减少,夜能卧寐,胸少觉畅,后以《金匮》之苓桂五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜正邪并顾之法治疗而愈。

病例2:孙某,女,46岁。时值炎夏,夜开空调,当风取凉,因患咳嗽气喘甚剧。西医用抗肺炎之药而不见效。又延中医治疗亦不能止。请刘渡舟先生会诊:脉浮弦,按之则大,舌质红绛,苔则水滑,患者咳逆倚息,两眉紧锁,显有心烦之象。辨为风寒束肺,郁热在里,为外寒内饮,并有内热之渐。处方:麻黄4克,桂枝、干姜各6克,细辛3克,五味子、白芍各6克,炙甘草4克,半夏12克,生石膏20克。此方仅服2剂,则喘止人安,能伏枕而眠。

本方为《金匮要略》之“小青龙加石膏汤”,治疗“肿胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水”之证。原方石膏为60克,说明本方之石膏应为大剂量。刘渡舟先生认为,本方具有寒热兼顾之能,燥而不伤之优。凡小青龙汤证的寒饮内留,日久郁而化热而见烦躁或其他热象,如脉滑口渴,或舌红停水者,用之即效。

18.柴胡解毒汤

柴胡、黄芩各10克,茵陈蒿、土茯苓、凤尾草各12克,草河车6克。

学习和运用体会

本方功能疏肝清热,解毒利湿。主治急性肝炎或慢性肝炎活动期,表现为谷丙转氨酶显著升高,证见口苦、心烦、胁痛、厌油食少、身倦乏力、小便短赤、大便不爽、苔白腻、脉弦者。水煎服,日1剂。方中柴胡既能清解肝胆邪热,又能疏肝解郁,《神农本草经》谓“主心腹胀、胃中结气,寒热邪聚,推陈致新”。黄芩《本经》谓“主治诸热黄疸”,清热利湿,故共为君药。茵陈蒿功擅清热化湿、利胆退黄,为治疗黄疸之要药;土茯苓清热解毒,淡渗利湿,引邪毒由小便而解;凤尾草利水解毒,泻热凉血,草河车清热解毒功胜蒲公英、紫花地丁,且有消炎止痛之能,故共为柴胡、黄芩之佐;现代研究表明,方中柴胡有抗肝炎病毒引起的细胞病变,促进机体免疫、利胆、保肝等作用;黄芩也有护肝、利胆的作用;茵陈蒿利胆、保肝作用显著,草河车、凤尾草、土茯苓均有不同程度的抗病毒作用,则为本方治疗病毒性肝炎提供了药理学依据。

急性肝炎或慢性肝炎活动期总以病邪为主,正邪斗争激烈,故应以祛邪为主。需指出的是,这里的邪与普通的邪完全不同,系指“毒邪”、“疫气”,所以治疗的关键是解毒。但“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,解毒勿伤脾胃,邪衰之后当顾正气。切忌一味祛邪,忽视后天,损伤正气。

19.栀子厚朴汤

栀子、厚朴、枳实。

学习和运用体会

病例1:曹某,女,72岁。1995年10月26日初诊。心烦懊持续2年,近有逐渐加重之势。西医诊断为神经官能症,给服镇静安神药,未见好转。转请中医治疗。刻下心烦苦不堪言。家人体恤其情谨慎扶持,亦不能称其心,反遭斥呵。烦躁不宁,焦虑不安,烦急时欲用棍棒捶击胸腹方略觉舒畅。脐部筑动上冲于心。筑则心烦愈重,并有脘腹胀满如物阻塞之感。伴失眠,惊惕不安,呕恶纳呆,大便不调,溺黄。舌尖红,苔腻,脉弦滑,辨证:火郁胸膈,下迫胃肠。立法:清热,下气除满。栀子14克,枳实10克,厚朴15克。7剂药后,心烦减半,心胸霍然畅通,性情渐趋平稳安静,夜能寐,食渐增,获此殊效,病家称奇,又自进7剂,复诊时仍有睡眠多梦,口舌干燥,口苦太息,小便黄赤等热未全解之症。转方用柴芩温胆汤合栀子枳实厚朴汤,清化痰热。治疗月余而病除。

本案为热郁胸膈,下及脘腹所致。故以心烦懊,脘腹胀满为主要表现,虽腹满,但无疼痛拒按。大便不通等实证,犹为无形邪热之郁结,非阳明可下之证。故治以栀子厚朴汤清热除烦,宽中消满。本方为栀子豉汤与小承气汤合方加减化裁而成。因邪热郁结较栀子豉汤证为深,故不用豆豉之宣透,但又未形成阳明腑实,故亦不须用大黄之攻下。正如《医宗金鉴》所说:本证“既无三阳之实证,又非三阴之虚证,唯热与气结,堕于胸腹之间,故宜栀子厚朴,涌其热气,则胸腹和而烦自去,满自消矣”。

病例2:单某,女,29岁。1994年1月10日初诊。素来性急善怒,稍不遂心,则抑郁满怀,产后半月期间,因琐事与家人生气,遂感心胸满闷,腹部胀满,以手按其腹部,咕咕作响,得矢气后则稍舒。病延3月,胸腹满闷不除,近日更增心烦不宁,睡眠欠佳,噫气频作,本欲饮食。曾服中药20余剂不效。视其舌红,苔白腻,脉来稍沉。此气郁化火,扰于胸膈,迫及脘腹所致。治宜清热除烦,宽中除满。方选栀子厚朴汤。栀子、枳实各12克,厚朴16克。服5剂胸腹满闷大减,自诉以手按腹,已无“咕咕”作响之声。心情转佳,噫气消失。又称大便偏干,乃于上方加水红花子10克,大黄1克。又服3剂,胸腹宽,烦满除,胃开能纳,睡眠安然。又予丹栀逍遥散两剂,调理而愈。

本案病起于气郁化火,火热扰于胸膈,累及脘腹。故致胸中烦闷,腹中胀满。病机与上案相同,属火郁虚烦之列,故仍以栀子厚朴汤清脑中之热以除烦,宽胃肠之气以消中满,同获良效。





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