呼吸系统讲义3

圆梦谷2019-01-16 05:31:58

 肺脓肿

    肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰;胸部X线显示一个或多发的含气液平的空洞,如多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎。

    病因和发病机制

    (一) 吸入性肺脓肿

    病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。正常情况下,吸人物经气道黏液-纤毛运载系统、咳嗽反射和肺巨噬细胞可迅速清除。但当有意识障碍如在麻醉、醉酒、药物过量、癫痫、脑血管意外时,或由于受寒、极度疲劳等诱因,全身免疫力与气道防御清除功能降低,吸入的病原菌可致病。此外,还可由于鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物被吸人致病。脓肿常为单发,其部位与支气管解剖和体位有关。由于右主支气管较陡直,且管径较粗大,吸入物易进入右肺。仰卧位时,好发于上叶后段下叶背段;坐位时好发于下叶后基底段;右侧卧位时,则好发于右上叶前段后段。病原体多为厌氧菌

    (二) 继发性肺脓肿

    某些细菌性肺炎,如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌肺炎等,以及支气管扩张支气管囊肿支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。

    (三) 血源性肺脓肿

因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血症,菌栓经血行播散到肺,致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。

49、原发性肺脓肿最常见的病原菌是

A.厌氧菌

B.大肠杆菌

C.绿脓杆菌

D.肺炎克雷白杆菌

E.金黄色葡萄球菌

正确答案:A

50、吸入性肺脓肿最常见的病原菌是

A.肺炎克雷白杆菌

B.肺炎球菌

C.大肠杆菌

D.葡萄球菌

E.厌氧菌

正确答案:E

51、血源性肺脓肿最常见的病原菌是

A.溶血链球菌

B.厌氧菌

C.铜绿假单胞菌

D.金黄色葡萄球菌

E.流感嗜血杆菌

正确答案:D

52、男,50岁,咳嗽,间断咯血3个月,咳大量脓痰伴发热一周来诊,吸烟史30年,胸部X线片示左下肺阴影伴空洞,洞壁厚薄不一,有液平,诊断为肺脓肿,该患者应首先考虑的基础疾病是

A.肺结核

B.肺血管炎

C.支气管肺癌

D.支气管扩张

E.支气管囊肿

正确答案:D

    临床表现

    (一) 症状

    吸入性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶,或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史。急性起病,畏寒、高热,体温达39~40℃,伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。如感染不能及时控制,可于发病的10~14天,突然咳出大量脓臭痰及坏死组织,每日可达300~500ml,静置后可分成3层。约有1/3患者有不同程度的咯血,偶有中、大量咯血而突然窒息致死。

    血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰,痰量不多极少咯血。

    慢性肺脓肿患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血,持续数周到数月。

    (二) 体征

初起时肺部可无阳性体征,或患侧可闻及湿啰音;病变继续发展,可出现肺实变体征,可闻及支气管呼吸音;肺脓腔增大时,可出现空瓮音;病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。血源性肺脓肿大多无阳性体征,慢性肺脓肿常有杵状指(趾)

53、急性肺脓肿最具特征的症状是

A.畏寒高热

B.咳嗽伴咯血

C.呼吸困难

D.咳大量脓臭痰

E.咳嗽伴胸痛

正确答案:D

54、慢性肺脓肿较急性肺脓肿更为常见的体征是

A.肺部闻及支气管呼吸音

B.肺部叩诊呈鼓音

C.肺部呼吸音减弱

D.肺部闻及湿啰音

E.杵状指

正确答案:E

55、男,54岁。幼年患麻疹后反复咳嗽,迁延不愈,常咳脓痰伴咯血。近2周咳嗽加重,咳大量脓性臭痰,伴高热、气急就诊。痰涂片见革兰阳性菌和阴性菌,痰培养有需氧革兰阴性杆菌生长。感染的病原体最可能是

A需氧革兰阴性杆菌

B革兰阳性菌

C厌氧菌

D需氧革兰阴性杆菌+厌氧菌

E革兰阴性杆菌+真菌

正确答案:D

    实验室和其他检查

    (一) 细菌学检查

    痰涂片革兰染色,痰、胸腔积液和血培养包括需氧和厌氧培养,以及抗菌药物敏感试验,有助于确定病原体和选择有效的抗菌药物。尤其是胸腔积液和血培养阳性时对病原体的诊断价值更大。

    (二) X线检查

    早期的炎症在X线表现为大片浓密模糊浸润阴影,边缘不清,或为团片状浓密阴影,分布在一个或数个肺段。在肺组织坏死、肺脓肿形成后,脓液经支气管排出,脓腔出现圆形透亮区气液平面,其四周被浓密炎症浸润所环绕。脓腔内壁光整或略有不规则。经脓液引流和抗菌药物治疗后,肺脓肿周围炎症先吸收,逐渐缩小至脓腔消失,最后仅残留纤维条索阴影。慢性肺脓肿脓腔壁增厚,内壁不规则,有时呈多房性,周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚,肺叶收缩,纵隔可向患侧移位。

    血源性肺脓肿,病灶分布在一侧或两侧,呈散在局限炎症,或边缘整齐的球形病灶,中央有小脓腔和气液平。炎症吸收后,亦可能有局灶性纤维化或小气囊后遗阴影。

    诊断和鉴别诊断

对有口腔手术、昏迷呕吐异物吸入后突发畏寒、高热、咳嗽咳大量脓臭痰等病史的患者,其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高,X线示浓密的炎性阴影中有空腔气液平面,作出急性肺脓肿的诊断并不困难。有皮肤创伤感染痈等化脓性病灶,或静脉吸毒者患心内膜炎,出现发热不退、咳嗽、咳痰等症状,X线胸片示两肺多发性肺脓肿,可诊断为血源性肺脓肿。

56、男,40岁。半月前开始畏寒、发热,每天体温高达39℃~40℃,咳嗽、咳少量脓性痰,近4天来突然咳大量臭脓痰,每日约300ml,并有痰中带血。体检右下肺叩浊,闻及支气管呼吸音,血白细胞20×109/L,中性粒细胞0.90,最可能的诊断为

A.葡萄球菌肺炎

B.克雷白杆菌肺炎

C.急性肺脓肿

D.肺结核

E.阻塞性肺炎

正确答案:C

57、女性,50岁。发热咳嗽、咳痰3周,近1周来咳大量脓性臭痰,量约300ml/日。体检:T 40℃,右下肺叩呈浊音,可闻及湿啰音,杵状指(+)。应考虑的诊断为

A.支气管炎

B.急性肺脓肿

C.肺炎球菌肺炎

D.葡萄球菌肺炎

E.克雷白杆菌肺炎

正确答案:B

58、患者女,56岁,10天来咳嗽、发烧38℃,自服感冒药不见好转,黄痰逐渐增多,30~50ml/d,偶尔有脓血痰。白细胞19×109L,胸片见右肺有大片模糊阴影,其中有一带液平面的薄壁空洞。门诊首先考虑

A.肺结核

B.中央型肺癌

C.支气管肺炎

D.肺脓肿

E.周围型肺癌

正确答案:D

59、女,34岁,寒战、高热、咳血痰1周。2周前干农活时右小腿外伤。查体:T39.7℃,神志清楚,精神差。双肺未闻及干湿性啰音。右外髁上方可见小脓痂。血常规WBC17×109L,N0.95.胸部X线片发现右下肺、左上肺类圆型阴影。其内可见空洞及液平。该患者最可能的诊断是

A. 血源性肺脓肿

B. 真菌性肺炎

C. 吸入性肺脓肿

D. 肺结核

E. 革兰阴性杆菌肺炎

正确答案:A

    治疗

    治疗原则是抗菌药物治疗脓液引流

    (一) 抗菌药物治疗

    吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染,一般均对青霉素敏感,仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感,但对林可霉素克林霉素甲硝唑敏感。

    血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染,可选用β-内酰胺酶的青霉素头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌,应选用万古霉素或替考拉宁。如为阿米巴原虫感染,则用甲硝唑治疗。

    抗菌药物疗程8~12周,直至X线胸片脓腔和炎症消失,或仅有少量的残留纤维化

    (二) 脓液引流

    身体状况较好者可采取体位引流排痰,引流的体位应使脓肿处于最高位,每日2~3次,每次10~15分钟,经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法。

    (三) 手术治疗

适应证为:①肺脓肿病程超过3个月,经内科治疗脓腔不缩小,或脓腔过大(5cm以上)估计不易闭合者。②大咯血经内科治疗无效危及生命③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者④支气管阻塞限制了气道引流,如肺癌

60、急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是

A. 4~6周

B. 6~8周

C. 8~12周

D. 12~16周

E. 16~20周

正确答案:C

(61-62共用题干)

男,45岁。发热、咳脓痰1周,胸部X线片示右下叶背段浸润阴影。用头孢呋辛治疗体温稍下降,但痰量增多,为脓血痰,有臭味。1周后复查胸部X线片示:大片浸润阴影中出现空洞。

61、治疗中需加用的药物是

A.阿米卡星

B.左氧氟沙星

C.甲硝唑

D.红霉素

E.万古霉素

62、治疗2周后,患者临床症状明显改善,胸部X线片示空洞缩小。抗感染的总疗程应为

A.8-12周

B.6-8周

C.3-6周

D.2-4周

E.7-10周

正确答案:C;A

肺结核

    结核分枝杆菌

    结核病的病原菌为结核分枝杆菌。结核分枝杆菌包括人型牛型非洲型鼠型4类,人肺结核的致病菌90%以上为人型结核分枝杆菌,结核分枝杆菌的生物学特性如下:

    (一) 多形性

    典型的结核分枝杆菌是细长稍弯曲两端圆形的杆菌。

    (二) 抗酸性

    结核分枝杆菌抗酸染色呈红色,可抵抗盐酸酒精的脱色作用,故称抗酸杆菌。

    (三) 生长缓慢

    培养时间一般为2~8周。

    (四) 抵抗力强

    结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。

    (五) 菌体结构复杂

    结核分枝杆菌菌体成分复杂,主要是类脂质蛋白质多糖类。类脂质其作用与结核病的组织坏死干酪液化空洞发生以及结核变态反应有关;菌体蛋白质以结合形式存在,是结核菌素的主要成分,诱发皮肤变态反应;多糖类与血清反应等免疫应答有关。

    结核病在人群中的传播

    (一) 传染源

    结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者。由于结核分枝杆菌主要是随着痰排出体外而播散,因而痰里查出结核分枝杆菌的患者才有传染性,才是传染源。

    (二) 传播途径

飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。

01、确定肺结核是否为传染源的最主要依据是

A.血沉检查

B. X线检查

C.痰结核菌检查

D.结核菌素试验

E.血结核抗体检查

正确答案:C

02、肺结核最重要的传染源是

A.咯血患者

B.痰菌阳性患者

C.PPD阳性患者

D.伴有胸液患者

E.含结核菌牛奶饮用者

正确答案:B

03、确定肺结核是否为传染源的最主要依据是

A.血沉检查

B. X线检查

C.痰结核菌检查

D.结核菌素试验

E.血清结核抗体检查

正确答案:C

04、控制结核病流行的最根本措施是

A.治愈痰涂片阳性病人

B.普查发现新病人

C.加强宣传力度

D.接种卡介苗

E.预防性化疗

正确答案:A

    临床表现

    各型肺结核的临床表现不尽相同,但有共同之处。

    (一) 症状

    1.呼吸系统症状

    (1) 咳嗽咳痰:是肺结核最常见症状。咳嗽较轻,干咳或少量黏液痰。有空洞形成时,痰量增多,若合并其他细菌感染,痰可呈脓性。若合并支气管结核,表现为刺激性咳嗽。

    (2) 咯血:约1/3~1/2的患者有咯血。咯血量多少不定,多数患者为少量咯血,少数为大咯血。

    (3) 胸痛:结核累及胸膜时可表现胸痛,为胸膜性胸痛,随呼吸运动和咳嗽加重。

    (4) 呼吸困难:多见于干酪样肺炎大量胸腔积液患者。

    2.全身症状  发热为最常见症状,多为长期午后潮热,即下午或傍晚开始升高,翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力盗汗食欲减退体重减轻等。

    (二) 体征

    病变范围较小时,可以没有任何体征;渗出性病变范围较大或干酪样坏死时,则可以有肺实变体征,如触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。较大的空洞性病变听诊也可以闻及支气管呼吸音。当有较大范围的纤维条索形成时,气管向患侧移位,患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征:气管向健侧移位,患侧胸廓望诊饱满、触觉语颤减弱、叩诊实音、听诊呼吸音消失。支气管结核可有局限性哮鸣音。

    肺结核诊断

    (一) 诊断方法

    1.病史和症状体征

    (1) 症状体征情况:肺结核患者的症状一般没有特异性,但明确症状的发展过程对结核病诊断有重要参考意义。

    (2) 诊断治疗过程:确定患者是新发现还是已发现病例。

    (3) 肺结核接触史:主要是家庭内接触史,对邻居、同事、宿舍等有无肺结核患者也应了解。

    2.影像学诊断  胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法,可以发现早期轻微的结核病变,确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像;判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点等。肺结核病影像特点是病变多发生在上叶的尖后段下叶的背段,密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢,易形成空洞和播散病灶。

    3.痰结核分枝杆菌检查  是确诊肺结核病主要方法,也是制订化疗方案考核治疗效果的主要依据,每一个有肺结核可疑症状或肺部有异常阴影的患者都必须查痰。

    (1) 痰涂片检查:是简单快速易行可靠的方法,但欠敏感。每毫升痰中至少含5000~10000个细菌时可呈阳性结果。常采用的是齐-尼氏染色法。痰涂片检查阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌,不能区分是结核分枝杆菌还是非结核性分枝杆菌,由于非结核性分枝杆菌少,故痰中检出抗酸杆菌有极重要的意义。

    (2) 培养法:结核分枝杆菌培养为痰结核分枝杆菌检查提供准确可靠的结果,常作为结核病诊断的金标准。结核分枝杆菌培养费时较长,一般为2~6周,阳性结果随时报告,培养至8周仍未生长者报告阴性。

    (3) 药物敏感性测定:主要为临床耐药病例的诊断、制定合理的化疗方案以及流行病学监测提供依据。

    4.纤维支气管镜检查  纤维支气管镜检查常应用于支气管结核淋巴结支气管瘘的诊断。

    5.结核菌素试验  结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染,而非检出结核病,结核菌素试验对儿童少年青年的结核病诊断有参考意义。

结核菌素试验选择左侧前臂曲侧中上部1/3处,0.1ml(5IU)皮内注射,试验后48~72小时观察和记录结果,硬结直径4mm为阴性,5~9mm为弱阳性,10~19mm为阳性,20mm或虽<20mm但局部出现水泡淋巴管炎为强阳性反应。结核菌素试验反应愈强,对结核病的诊断,特别是对婴幼儿的结核病诊断愈重要。凡是阴性反应结果的儿童,一般来说,表明没有受过结核分枝杆菌的感染,可以除外结核病。但在某些情况下,也不能完全排除结核病,因结核菌素试验可受许多因素影响,结核分枝轩菌感染后需4~8周才建立充分变态反应,在此之前,结核菌素试验可呈阴性;营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎等,结核菌素试验结果则多为阴性和弱阳性。

05、早期发现肺结核的最主要方法是

A.询问病史

B.X线检查

C.痰菌检查

D.血沉检查

E.结核变态反应

正确答案:B

06、判定肺结核临床类型的主要依据是

A.肺部体征

B.痰菌检查

C.结核菌素试验

D. 全身中毒症状

E.胸部X线征象

正确答案:E

07、女,34岁,干咳1个月,无发热,盗汗,反复静滴“头孢菌素”半个月来见效。查体:T36.2℃,双侧颈部均可触及黄豆大淋巴结,质软,活动,双肺未闻及干湿啰音。为明确诊断,首选的检查是

A.血沉

B.胸部X线检查

C.痰找结核菌

D.结核菌素试验

E.肺功能

正确答案:B

08、男,30岁,低热、盗汗、咳嗽、血痰一月。胸片示右上肺小片状浸润影,密度不均。确诊应选择的检查是

A.PPD试验

B.痰TB-DNA 

C.血清中结核抗体

D.痰检抗酸杆菌

E.血沉

正确答案:D

09、肺结核病人在接受抗结核治疗时,对疗效的考核首先要看

A.痰菌阴转

B.症状消失

C.X线空洞闭合,炎性阴影消失

D.血沉正常

E.血清结核抗体阴性

正确答案:A

10、做结核菌素试验,看结果应在注射后

A. 20分钟

B. 12~24小时

C. 24~36小时

D. 48~72小时

E. 1~8周

正确答案:D

11、卡介苗接种后所致结核菌素阳性反应是指硬结直径

A. <5mm

B. 5~9mm,3~5天后反应消失

C. 10~15mm,1周后留有色素

D. 15~20mm

E. >20mm

正确答案:B

    (二) 肺结核的诊断程序

    (1) 可疑症状患者的筛选:主要可疑症状包括:咳嗽持续2周以上、咯血午后低热乏力盗汗月经不调闭经,有肺结核接触史或肺外结核。

    (2) 是否肺结核:凡X线检查肺部发现有异常阴影者,必须通过系统检查,确定病变性质是结核性或其他性质。

    (3) 有无活动性:如果诊断为肺结核,应进一步明确有无活动性,因为结核活动性病变必须给予治疗。活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清斑片状阴影,可有中心溶解空洞,或出现播散病灶;胸片表现为钙化硬结纤维化,痰检查不排菌,无任何症状,为无活动性肺结核。

(4) 是否排菌:确定活动性后还要明确是否排菌,是确定传染源的唯一方法。

12、女性,28岁。干咳、低热、盗汗半月,今日突然咯血两口而就诊。左上肺可闻及湿啰音。首先考虑的诊断是

A.肺炎球菌肺炎

B.支气管扩张

C.肺脓肿

D.肺结核

E.肺癌

正确答案:D

13、女性,21岁患者,因发热、干咳、乏力20天,咯血2天入院。查体:T385℃,消瘦,右上肺触觉语颤增强、叩诊浊音、可闻及支气管呼吸音。PPD(1单位)硬结20mm,表面有水泡。X线胸片于右上2~4前肋处见密度高、浓淡不均阴影。最可能的诊断是

A.右上肺癌

B.右上肺结核

C.右上包裹性积液

D.右上大叶性肺炎

E.右上支气管扩张症

正确答案:B

14、女性,22岁。右侧胸痛、低热、盗汗l周来院门诊。查体:T38.0℃,右侧呼吸运动减弱,语颤减弱,呼吸音减弱。最可能的诊断是

A.右肺癌

B.右肺结核

C.右侧胸腔积液

D.右侧大叶性肺炎

E.右侧干性胸膜炎

正确答案:B

15、男,18岁,学生。咳嗽、发热1月余,多为干咳,下午3时发热,体温38.0℃,可自行退热,无咯血。发病以来体重下降3kg,胸部X线片:右肺门处可见密度增高的团块影。“青霉素”治疗半月未见好转。查体:T37.3℃,消瘦,双肺未闻及干湿啰音。该患者最可能的诊断是

A.结节病

B.肺门淋巴结结核

C.右肺脓肿

D.肺部真菌感染

E.淋巴瘤

正确答案:B

16、女,24岁。近2个月来四肢关节疼痛,伴皮肤结节、红斑。10天前发热(T38℃)、咳嗽,咳少量痰,胸部X线片示右上肺斑片状影伴空洞形成。该患者最可能的诊断是

A.支气管肺癌

B.细菌性肺炎

C.肺囊肿继发感染

D.肺脓肿

E.肺结核

正确答案:E

17、以下除了哪一项外,均提示有肺结核病情活动

A.痰涂片找到抗酸杆菌

B.X线胸片病灶扩大

C.病灶边缘模糊

D.空洞形成

E.病灶密度高,边界清楚

正确答案:E

    (三) 肺结核分类标准和诊断要点

    1.结核病分类和诊断要点

    (1) 原发型肺结核:含原发综合征胸内淋巴结结核。多见于少年儿童,无症状或症状轻微,多有结核病家庭接触史,结核菌素试验多为强阳性,X线胸片表现为哑铃型阴影,即原发病灶引流淋巴管炎肿大的肺门淋巴结,形成典型的原发综合征。

(2) 血行播散型肺结核:含急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。

①急性粟粒型肺结核:多见于婴幼儿青少年,特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿,多同时伴有原发型肺结核。起病急,持续高热,中毒症状严重,约一半以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎。虽然病变侵及两肺,但极少有呼吸困难。全身浅表淋巴结肿大,肝和脾大,有时可发现皮肤淡红色粟粒疹,可出现颈项强直等脑膜刺激征,眼底检查约三分之一的患者可发现脉络膜结核结节。部分患者结核菌素试验阴性,随病情好转可转为阳性。X线胸片和CT检查开始为肺纹理重,在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影。

②亚急性、慢性血行播散型肺结核:起病较缓,症状较轻,X线胸片呈双肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影,新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存,慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状。

    (3) 继发型肺结核:多发生在成人,病程长,易反复,继发型肺结核X线表现特点为多态性,好发在上叶尖后段下叶背段,痰结核分枝杆菌检查常为阳性。

    继发型肺结核含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎等。临床特点如下:

     1) 浸润性肺结核:浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖锁骨下,影像学检查表现为小片状斑点状阴影,可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收,向纤维干酪增殖病变吸收很慢,可长期无改变。

     2) 空洞性肺结核:多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞;伴有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞,当引流支气管壁出现炎症半堵塞时,因活瓣形成,而出现壁薄的、可迅速扩大和缩小的张力性空洞以及肺结核球干酪样坏死物质排出后形成的干酪溶解性空洞。

     3) 结核球:多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞,同时80%以上结核球有卫星灶,可作为诊断和鉴别诊断的参考,直径在2~4cm之间,多小于3cm。

     4) 干酪样肺炎:大叶性干酪样肺炎X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影,逐渐出现溶解区,呈虫蚀样空洞,可出现播散病灶,痰中能查出结核分枝杆菌。小叶性干酪样肺炎的症状和体征都比大叶性干酪样肺炎轻,X线呈小叶斑片播散病灶,多发生在双肺中下部

     5) 纤维空洞性肺结核:纤维空洞性肺结核的特点是病程长,反复进展恶化,肺组织破坏重,肺功能严重受损,双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生,造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样,患侧肺组织收缩,纵隔向患侧移位,常见胸膜粘连和代偿性肺气肿,结核分枝杆菌长期检查阳性常耐药

    (4) 结核性胸膜炎:含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

    (5) 其他肺外结核:按部位和脏器命名,如骨关节结核、肾结核、肠结核等。

(6) 菌阴肺结核:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标准为:①典型肺结核临床症状胸部X线表现②抗结核治疗有效③临床可排除其他非结核性肺部疾患;④PPD(5IU)强阳性,血清抗结核抗体阳性⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性;⑥肺外组织病理证实结核病变;⑦支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①~⑥中3项或⑦~⑧中任何1项可确诊。

18、女性,16岁。低热、咳嗽1个月,查体:消瘦,右颈部可触及数个绿豆大小淋巴结,稍硬、活动、无压痛,右肺呼吸音稍减弱,胸片见右上钙化灶,右肺门淋巴结肿大,诊断首先考虑的是

A.原发型肺结核

B.浸润型肺结核

C.血行播散型肺结核

D.结核性渗出性胸膜炎

E.慢性纤维空洞型肺结核

正确答案:A

19、不属于继发性结核的是

A.胸内淋巴结核

B.浸润型肺结核

C.干酪性肺炎

D.结核球

E.纤维空洞型肺结核

正确答案:A

20、最常伴有脑膜炎的肺结核是

A.原发型肺结核

B.血行播散型肺结核

C. 浸润型肺结核

D.慢性纤维空洞型肺结核

E.结核性胸膜炎

正确答案:B

21、成人肺结核病最常见的类型是

A.局灶型

B.浸润型

C.慢性纤维空洞型

D.干酪样肺炎

E.结核性胸膜炎

答案:B

22、男性,28岁吸烟患者,因低热、咳嗽2个月,痰中带血l周来院门诊。查体:T37.5℃,双侧颈后可触及多个可活动之淋巴结,右上肺可闻及支气管肺泡音,胸片示右上肺云雾状阴影。最可能的诊断是

A.原发型肺结核

B.血行播散型肺结核

C.浸润型肺结核

D.支气管肺癌

E.慢性纤维空洞型肺结核

正确答案:C

23、男,30岁,乏力、咳嗽1月余,伴低热、盗汗、痰中带血1周,胸片示:右肺上叶尖段炎症,伴有空洞形成。最可能的诊断是

A.肺囊肿继发感染

B.浸润型肺结核

C.慢性肺脓肿

D.癌性空洞伴感染

E.金黄色葡萄球菌肺炎

正确答案:B

24、男,34岁。因反复干咳、咯血2月、发热1周来院门诊。查体:T 39.2℃,消瘦,左上肺语颤增强、叩诊呈实音、呼吸音减弱。WBC 7.8×109L,PPD(1结素单位)强阳性,X线胸片示左上肺大片云雾状、密度较低、边缘模糊之阴影。最可能的诊断是

A.肺炎球菌肺炎

B.干酪性肺炎

C.支原体肺炎

D.克雷白杆菌肺炎

E.支气管扩张症

正确答案:B

25、下列肺结核类型中,传染性最强的是

A.慢性纤维空洞型肺结核

B.干酪样肺炎

C.原发型肺结核

D.急性血行播散型肺结核

E.慢性血行播散型肺结核

正确答案:A

26、结核病最重要的社会传染源是

A.原发性肺结核

B.浸润型肺结核

C.急性粟粒型肺结核

D.慢性血行播散型肺结核

E.慢性纤维空洞型肺结核

正确答案:E

27、女,62岁,发现肺结核20年,未曾正规治疗,X线胸片示:右上肺4cm大小的球型病灶,其内有1.5-2cm的空洞,右肺内见纤维索条状阴影,纵隔右移,右侧胸膜肥厚,左下肺可见散在钙化灶,该病人的诊断是

A.浸润型肺结核

B.结核性胸膜炎

C.慢性血行播散型肺结核

D.结核球

E.慢性纤维空洞型肺结核

正确答案:E

28、下来检查结果中,对诊断痰菌阴性肺结核意义最大的

A. PPD试验阳性

B. 典型的胸部表现

C. 血结核抗体阳性

D. 痰结核杆菌PCR阳性

E. ADA(腺苷脱氨酶)水平增高

正确答案:B

    结核病的化学治疗

    (一) 化学治疗的原则

    肺结核化学治疗的原则是早期规律全程适量联合

    1.早期  对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。

    2.规律  严格遵照医嘱要求规律用药,不漏服,不停药,以避免耐药性的产生。

    3.全程  保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。

    4.适量  严格遵照适当的药物剂量用药,药物剂量过低不能达到有效的血浓度,影响疗效和易产生耐药性,剂量过大易发生药物毒副反应

5.联合  联合用药系指同时采用多种抗结核药物治疗,可提高疗效,同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。

29、抗结核药联合短程化疗最有价值的是

A.减少药物副作用

B.减少并发症

C.减少或避免后遗症

D.减少或避免耐药性发生

E.症状缓解快

正确答案:D

    (二) 常用抗结核病药物

    1.异烟肼(INH,H)  异烟肼是单一抗结核药物中杀菌力,特别是早期杀菌力最强者。INH对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用,脑脊液中药物浓度也很高。主要不良反应:周围神经炎、肝炎。

    2.利福平(RFP,R)  对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用,主要不良反应:肝功能损害、过敏反应。

    3.吡嗪酰胺(PZA,Z)  吡嗪酰胺具有独特的杀灭菌作用,主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群,主要不良反应:胃肠不适、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛。

    4.乙胺丁醇(EMB,E)  不良反应为视神经炎

5.链霉素(SM,S)  链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用,主要不良反应:听力障碍、眩晕、肾功能损害。

30、可引起周围神经炎的药物是

A.利福平

B.异烟肼

C.阿昔洛韦

D.吡嗪酰胺

E.卡那霉素

正确答案:B

31、抑制结核菌DNA与细胞壁合成的抗结核药物是

A.异烟肼

B.利福平

C.吡嗪酰胺

D.乙胺丁醇

E.链霉素

正确答案:A

32、仅对细胞外碱性环境中的结核菌有杀菌作用的药物是

A.乙胺丁醇

B.利福平

C.异烟肼

D.吡嗪酰胺

E.链霉素

正确答案:E

33、抗结核药物中INH的成人常规每日用量是(mg)

A.150

B.300

C.450

D.600

E.750

正确答案:B

34、属抑菌作用的抗结核药物是

A.异烟肼(1NH)

B.利福平(RFP)

C.链霉素(SM)

D.乙胺丁醇(EMB)

E.吡嗪酰胺(PZA)

正确答案:D

35、抗结核化疗时可引起高尿酸血症的药物是

A.IDH

B.RFP

C.EMB

D.PAS

E.PZA

正确答案:E

36、男,45岁。低热、干咳2周,经胸部X线片诊断为浸润性肺结核。既往有高血压病史5年,通风病史3年,口服药物治疗。在患者进行抗结核治疗时,应避免使用的药物是

A.异烟肼

B.利福平

C.乙胺丁醇

D.吡嗪酰胺

E.链霉素

正确答案:D

37、不属于肺结核一线治疗药物的是

A.吡嗪酰胺

B.利福平

C.链霉素

D.异烟肼

E.左氧氟沙星

正确答案:E

(38-39共用答案)

A.氨节西林

B.青霉素

C.乙胺丁醇

D.利福平

E.异烟肼

38、可以引起视神经炎的是

39、对细菌及结核杆菌感染都有效的药物是

    正确答案:38、C;39、D

    其他治疗

    (一) 对症治疗  一般少量咯血,多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主,可用氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、酚磺乙胺(止血敏)、卡络柳钠(安络血)等药物止血。大咯血时先用垂体后叶素,高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用。在大咯血时,患者突然停止咯血,并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时,常为咯血窒息,应及时抢救。置患者头低足高45°俯卧位,同时拍击健侧背部,保持充分体位引流,尽快使积血和血块由气管排出,或直接刺激咽部以咳出血块。

    (二) 糖皮质激素  仅用于结核毒性症状严重者,用药时间为4~8周

(三) 肺结核外科手术治疗  当前肺结核外科手术治疗主要的适应证是经合理化学治疗后无效多重耐药的厚壁空洞大块干酪灶结核性脓胸支气管胸膜瘘大咯血保守治疗无效者

40、女性,28岁。因肺结核咯血住院,1小时前又咯血约60 ml,现在病人感胸闷、气促、继之两手乱抓,不能说话,张口瞪目,应采取的抢救措施是

A.口对口人工呼吸

B.高压给氧

C.垂体后叶素静脉推注

D.检查口腔并清除血凝块

E.使呈头低足高位、拍背

正确答案:E

41、支气管扩张症患者发生大咯血时,首选的治疗药物是

A.鱼精蛋白

B.立止血

C.生长抑素

D.垂体加压素

E.凝血酶

正确答案:D

42、抢救大咯血患者时,最不宜采取的体位是

A.右侧卧位

B.仰卧位

C.俯卧位

D.头低足高位

E.左侧卧位

正确答案:B

(43-35共用题干)

女性,25岁,2天前咳血痰,今日咯血量达200ml左右。既往身体健康。体检:T 37℃,右肩下少量细小啰音,心尖部2级柔和的收缩期杂音,X线胸片无异常发现

43、此病人应用止血药物首选

A.垂体后叶素

B.6-氨基己酸

C.立止血(巴曲酶)

D.氨甲苯酸

E.安络血

44、为确诊,在咯血停止,病情稳定后,首选的检查是

A.胸部CT

B.痰检查

C.支气管造影

D.纤维支气管镜检查

E.X线断层摄片

45、若需作休位引流,病人应取

A.半卧位

B.头低足高左侧卧位

C.头低足高右侧卧位

D.俯卧位

E.仰卧位

正确答案:43、A;44、C;45、B




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